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D- 二聚体及纤维蛋白单体在骨科术后监测中的价值

禄婷婷
（贵州医科大学附属医院中心实验室，贵州 贵阳 550003）

摘要：目的 探讨血浆D-二聚体（DD）、纤维蛋白单体（FM）水平监测在骨科术后对深静脉血栓（DVT）风险评估中的价值。方法 分别在术后第1天、第3天采用免疫比浊法检测60例骨科患者血浆DD和FM水平，并在术后第7天进行下肢彩色多普勒超声检查。以彩色多普勒检查的阳性结果作为DVT的诊断标准，评价DD、FM的改变与DVT的相关性，探讨DD、FM在骨科术后改变的价值。结果 经彩色多普勒检查诊断并发DVT 9例。并发DVT患者术后第1天、第3天的DD和FM与未并发DVT患者相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）；并发DVT组和未并发DVT组术后第3天DD、FM均比术后第1天增高，差异具有统计学意义（P＜0.05）； FM在术后1d先于DD增高（P＞0.05）。结论 同时监测血浆DD和FM水平对骨科患者术后评估DVT发生的风险具有重要价值。提示临床医生可依据术后监测DD、FM的改变进行早期干预，降低DVT发生的风险；FM在血栓发生、发展的过程中，先于DD出现，提示FM能更早评估血栓风险。

关键词：深静脉血栓；D-二聚体；纤维蛋白单体

血浆D-二聚体（D-dimer，DD）是交联纤维蛋白水解后的一种特异性降解产物，其浓度升高提示纤溶活性增强，是纤溶亢进的分子标志物之一，也是鉴别原发纤溶和继发纤溶的关键指标。DD的增高有助于临床对深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、创伤、弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等疾病早期辅助诊断有重要价值［1-4］。纤维蛋白单体（fibrin monomer，FM）是凝血酶对纤维蛋白原（fibrinogen，Fbg）水解后生成的，是Fbg和纤维蛋白的中间产物［5］。FM在凝血初期出现，为纤溶前标志物［6］，FM升高提示血管内纤维蛋白生成，在DVT、DIC早期形成阶段有较高的辅助诊断价值［7-8］。骨科大手术包括人工髋、膝关节置换术、髋部周围骨折手术、脊柱手术等术后患者机体处于高凝状态，易发生DVT［9-11］。本研究采用免疫比浊法定量检测骨科患者血浆中DD、FM的水平，探讨术后监测DD、FM与DVT发生、发展关系的价值。

材料和方法

一、一般资料

选择2013年11至12月在贵州医科大学附属医院接受手术治疗的60例骨科患者为研究对象（男41例、女19例），年龄17～80岁，其中骨折38例（粗隆间骨折、右胫腓骨远端骨折、股骨颈骨折、左内外踝骨折、椎体压缩性爆裂性骨折、椎体骨折、下肢粉碎性骨折、股骨中段骨折、车祸后复合型骨折、盆骨骨折、右腓骨中段骨折），股骨头坏死9例，骨挫伤5例，关节占位3例，截肢术2例，真菌感染、骨髓炎、关节炎各1例。

二、诊断方法

所有患者均在术后第1天、第3天清晨空腹抽取1.8 mL静脉血，用3.8%枸橼酸钠0.2 mL抗凝，采用STAGO-R EVOLUTION全自动血凝分析仪（免疫比浊法，法国Stago公司）测定血浆DD和FM水平，并在第7天进行下肢彩色多普勒超声检查。以血浆DD ＞0.5 mg/L、FM ＞6 mg/L为临界值，以彩色多普勒检查的阳性结果作为DVT的诊断标准。

三、统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，采用两独立样本非参数U检验方法和两独立样本t检验方法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

术后7 d经彩色多普勒检查诊断60例骨科患者有9例并发DVT，其中有7例为骨折手术，1例为股骨头坏死，1例为截肢术。并发DVT组与未并发DVT组术后第1天、第3天DD、FM比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；并发DVT组和未并发DVT组术后第3天DD、FM均比术后第1天显著增高，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。术后1 d有17例患者FM ＞6 mg/L，DD ＜0.5 mg/L，FM较正常水平增高，DD在正常范围；有9例患者FM ＜6 mg/L，DD ＜0.5 mg/L，FM、DD均在正常范围，2个组DD差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1　并发DVT组与未并发DVT组骨科患者术后第1天、第3天 DD、FM检测结果

注：与未并发DVT组比较，*P＜0.05；与同组术后第1天比较，#P＜0.05

组别例数　术后第1天　术后第3天DD（mg/L）　FM（mg/L）　DD（mg/L）　FM（mg/L）并发DVT组　9　3.83±1.82*　21.37±6.28*#　11.99±2.64*　86.1±48.80*#未并发DVT组　51　1.08±0.96　10.77±4.75#　1.66±1.01　13.33±5.63#

表2　术后第1天DD检测结果

注：A为术后第1天 FM ＞6 mg/L，DD ＜0.5 mg/L；B为术后第1天 FM ＜6 mg/L，DD ＜0.5 mg/L

术后第1天例数　DD（mg/L）A 17　0.39±0.08 B 9 0.39±0.09

讨 论

静脉血栓栓塞症（venous thrombo-embolism，VTE）是因血液于深静脉腔内发生不正常的凝集，对血管空腔造成堵塞而影响静脉回流形成的，包括DVT、PE 2种疾病。DVT是PE的主要易患因素，大约51%～71%的PE血栓栓子来源于DVT并严重威胁患者生命。据统计，西方人群中DVT 和PE发生率约为l.24‰和0.6‰，美国每年有30～60 万VTE患者［12-13］，在我国因临床资料有限、缺乏系统的病理学证据，目前尚无确切的统计数据。DVT是骨创伤及术后易发生的并发症，骨科患者由于创伤、长期制动、感染等原因，机体处于高凝状态，易发生DVT，尤其是下肢骨折、骨盆骨折、多发伤及关节置换术患者发生率较高。

DD是交联纤维蛋白的降解产物，国内外一直用DD检测来指导骨科术后并发DVT和PE的辅助诊断、治疗和预后，具有极为重要作用［14-16］。近20年来，DD检测已广泛应用于排除VTE和PE。同时DD在其他疾病中（如DIC、脑血管疾病、感染及恶性肿瘤等）均有重要的诊断价值［3］。近几年，国内外探讨DD的临床应用主要集中在利用DD浓度水平结合临床验前概率（pretest probability， PTP）来排除DVT和PE的价值上。OWAIDAH等［17］在对118 例VTE患者（其中DVT患者64例、PE患者54例）的研究中显示：当PTP评估为低风险时，DD检测临界值250 μg/L的阴性预测值为100%；如不结合PTP，DD检测临界值250 μg/L的阴性预测值只有88%。TAKASHI等［18］在另一个相似的研究中提出：PTP在不同的风险级别采用不同的DD检测临界值用以排除DVT是可行的；PTP在不同的风险级别采用不同的DD检测临界值可使43%怀疑有DVT或PE的患者免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。

FM是Fbg和纤维蛋白的中间产物，与DD同时被称作纤维蛋白相关标志物，FM与DD的区别在于FM被视为血栓前标志物，而DD被视为血栓后标志物［5-6］，在血栓形成过程中FM先于DD出现。在一项排除DVT的研究中显示：FM、DD同时检测比单用DD检测在临床分析中有更高的价值，提示FM、DD可作为常规检测结合PTP用于DVT的诊断中［19］。PARK等［8］在一项评估FM对DIC的诊断性能的研究结果中显示：FM比DD有更高的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。

DD在临床用以排除DVT已得到广泛认可，并已写入相应的临床指南中。但是DD在DVT诊断中价值并不明显，主要原因是DVT除了上述的一些病理改变，还有一些非病理因素（年龄、性别、怀孕、遗传和种族等）都会导致DD升高［3］。所以在本研究中可以看到无论是否并发DVT，研究对象术后FM、DD都会普遍增高。但是并发DVT与未并发DVT患者FM、DD的增高是有显著差异的（P＜0.05），且2个组术后3 d比术后1d DD、FM都在动态上升（P＜0.05）。此研究结果提示应该存在一个DD、FM的医学决定水平，以便对骨科患者术后血栓风险进行有效的评估，但是仍需更大样本、更系统的临床研究。

FM作为血栓前标志物在血栓形成过程中先于DD出现。本研究也得到相同的结果：术后第1天17例患者（FM增高，DD未增高）与9例患者（FM未增高，DD未增高）DD水平差异无统计学意义（P＞0.05）。提示FM能先于DD对骨科术后血栓风险评估提供依据，且随病情发展FM增高显著。FM能否替代DD或是FM、DD联合检测用以提高诊断效率仍需进一步的研究。

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（收稿日期：2015-07-03）

（本文编辑：范基农）

作者简介：禄婷婷，女，1983年生，主管技师，主要从事血栓与止血研究工作。