1例套细胞淋巴瘤外周血血涂片细胞形态学特征报道须 静1， 梅 虹1， 耿朝辉1， 郭竹英1， 陆静峰2， 胡晓波3 摘要：目的 套细胞淋巴瘤（MCL）是一类较少见的非霍奇金淋巴瘤（NHL），临床上易误诊和漏诊，为提高对MCL的认识，我们报告了近期发现的1例MCL外周血血细胞形态学特征。方法 回顾性总结本例MCL患者临床资料和实验室检查特点，并与慢性淋巴细胞白血病相鉴别。结果 本例MCL患者外周血血细胞形态学结合免疫表型和染色体检查特征，发现MCL患者淋巴瘤细胞形态具有特征性表现，其形态比正常小淋巴细胞稍大，核多数不规则，有切迹，染色质松散，可见小核仁，胞质很少至较少。结论 MCL诊断虽取决于淋巴结活检、细胞遗传学和分子生物学等检查，但外周血血细胞形态常在初诊筛检时价值很高。 关键词：套细胞淋巴瘤；流式细胞术；细胞形态学特征 套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）是一种具有独特临床病理特征的B细胞性非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL），约占NHL的3%～10%。主要发生在中老年人，中位发病年龄约60岁，以男性居多，男女比约2∶1。MCL过去曾有多种命名，Rappaport分类称为中间淋巴细胞性淋巴瘤，Kiel分类称为中心细胞性淋巴瘤，工作分类称为弥漫性小细胞性淋巴瘤。在修正的欧美淋巴癌（revised European and American lymphoma，REAL）分类法和2008年世界卫生组织分类中称为MCL［1］。 目前认为，MCL是一种独立疾病，具有独特的形态学、免疫学及细胞遗传学特征。临床多以免疫组织化学、细胞遗传、淋巴结活检组织形态与其他小细胞性淋巴瘤鉴别。上海交通大学医学院附属第九人民医院（北部）近期收治了1例患者，经外周血、骨髓、流式细胞术和病理活检等检查技术最终诊断为MCL，其外周血淋巴瘤细胞的形态学较有特征，需与慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）相鉴别。 材料和方法邢某，男，79岁。30年前外院就诊时发现血小板减少，具体原因不详，无明显皮肤黏膜出血、无头痛头晕、无血尿黑便、无腹痛腹泻、无肝脾肿大、发热及无乏力不适，未行诊治。2014年1月，患者因无诱因出现鼻衄1次，有少量暗红色血液，未予处理后自行停止。入院前1月，开始无诱因地自觉左下腹胀痛不适，伴轻压痛，无恶心呕吐、无放射痛、无牵涉痛、发热及疲乏不适。否认糖尿病史、冠心病史、肝炎史和结核病史，否认手术、外伤及输血史。近1周自觉左下腹胀痛不适加重，门诊拟血小板减少待查入院。 体检发现，患者神清、气平，步入病房，全身皮肤黏膜无黄染和瘀斑，浅表淋巴结未及肿大。胸骨无压痛。两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。心界无扩大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音。腹稍韧，左下腹轻压痛，无明显反跳痛和肌卫，脾脏中度肿大，Murphy征（-），麦氏点压痛（-），肝肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音不亢，双下肢无浮肿。 结 果一、血常规检查结果 1. 外院血常规检查 白细胞14.71×109/L，血红蛋白114 g/L，血小板64×109/L，外周血查见异常淋巴细胞，其中幼稚型淋巴细胞占10%。 2. 本院血常规检查 白细胞15.78×109/L，血红蛋白105 g/L，血小板64×109/L，外周血查见异常淋巴细胞，其中疑似淋巴瘤细胞占31%。 二、外周血细胞形态学检查 1. 外周血血涂片白细胞分类计数 中性分叶核粒细胞17%、淋巴细胞46%、单核细胞6%、疑似淋巴瘤细胞31%。 2. 外周血血涂片细胞形态学特征 外周血血涂片可见形态单一的异常淋巴细胞，该类细胞多数为中等大小的淋巴细胞，胞质罕见，核大，核形态多不规则，常伴有切迹，染色质致密稍粗，有切迹，有时可见小或中等核仁（图1），形似小淋巴性淋巴瘤细胞。本例MCL的淋巴瘤细胞比正常小淋巴细胞稍大，核多不规则，有切迹，染色质颗粒状，有时有小核仁，胞质很少至较少。  图1 外周血血涂片淋巴瘤细胞形态 三、外周血细胞免疫表型分析 外周血免疫表型表达情况为CD19（+）、CD20（+）、CD10（-）、CD23（-）、CD5（+）、CD9（+），以CD19设门后表达情况为CD20（+）、CD10（-）、CD23（-）、CD5（+）、κ轻链（+）、λ轻链（-）。 四、其他检查 浅表淋巴结未及肿大，影像学发现左腋下淋巴肿大。左腋下淋巴结活检为MCL。骨髓涂片异常淋巴瘤细胞57%。白血病30种融合基因筛查均阴性。细胞遗传学有t（11；14）（q13；q32）阳性。 讨 论MCL是一种独特的淋巴瘤，具有特征性临床、遗传学和分子生物学表现。按2008年世界卫生组织造血与淋巴组织肿瘤分类推荐的MCL诊断标准：（1）外周血淋巴细胞增多（≥5×109/L）或淋巴细胞比例高于正常；（2）外周血免疫表型：CD5、CD19、CD20等B细胞标志物阳性，膜表面免疫球蛋白（sIg）轻链限制性表达；（3）细胞遗传学检测t（11；14）（q13；q32）阳性［1］。目前，诊断MCL依赖于淋巴结活检病理的免疫组织化学检查，因为淋巴结是最常受累的部位［2］，细胞周期蛋白D1（cyclin D1）阳性，细胞遗传学提示有t（11；14）（q13；q32）易位。部分患者因难行淋巴结活检，且cyclin D1易出现假阴性，B淋巴细胞染色体分析阳性率低，检测t（11；14）易位易受各种条件限制而无法广泛开展，因此在临床工作中，MCL患者易出现误诊和漏诊。本例患者浅表淋巴结未及肿大，影像学发现左腋下淋巴肿大，行左腋下淋巴结活检术发现为t（11；14）（q13；q32）阳性，最终诊断为MCL而不是CLL。 流式细胞术免疫表型分析是发现慢性B淋巴细胞增殖性疾病（B cell chronic lymphoproligerative disorder，B-CLPD）的方法。MCL细胞源于淋巴滤泡套内层中未受抗原刺激的CD5+/CD23-周围性B细胞，拥有B细胞免疫标记：CD5、CD19、CD20、CD22、CD43、CD79α、膜表面免疫球蛋白M（sIgM）、FMC 7、BCL22强表达，但CD23、CD3、CD10、BCL26阴性。典型MCL免疫表型为CD5+、CD19+、CD23-、FMC 7+或±、sIg限制性强表达，同时CD20、CD22强表达。与CLL主要鉴别点是CD23-。本例患者CD19、CD20、CD5、CD9强表达，CD19设门后，CD20、CD5、κ轻链强表达，而CD10和CD23阴性。 临床外周血血常规检测常常是此类患者首诊时发现问题的最主要手段之一，血涂片形态学检查能在最短时间内获得可能异常的结果。国外研究发现，约1/3的MCL患者其外周血血涂片中可发现淋巴瘤样细胞［3］。 外周血淋巴瘤细胞常形态多样，包括大、中和小型。核膜轻微不规则，有类似小淋巴细胞的中等粗的染色质，也有类似中等大小淋巴细胞的大的粗颗粒状染色质，有时会出现不规则形态的核，有的核有切迹。而淋巴细胞以中、小型为主，有时可见大量胞质，核呈圆形，染色质较细致，有时有1～2个核仁。若血涂片上出现较小的非典型淋巴细胞应考虑处于白血病阶段的典型MCL可能［4］。 在外周血中CLL比较常见，且淋巴细胞绝对值呈明显增多（＞100×109/L）。白血病细胞通常体积小，边缘胞质呈嗜碱性，核呈圆形或稍不规则，核膜清晰，核仁不明显。而MCL患者外周血淋巴瘤细胞通常核膜不规则，核有切迹或折叠，有时核呈方形，甚至是长矛状，胞质丰富，有时有类似于中心母细胞或免疫母细胞的淋巴瘤细胞存在于MCL或MCL转化的母细胞变异罕见病例中。MCL偶见于外周血，并有幼稚化变异，必须从CLL中区分出来。 在临床检验工作中，MCL易被误认为CLL，因CLL患者外周血的白细胞计数增高，以成熟小淋巴细胞为主，部分小淋巴细胞的核可不规则，有切迹。CLL细胞和正常淋巴细胞不易区别，一般CLL细胞体积更小，疾病晚期可见大细胞，而且可有核仁。CLL/小淋巴细胞瘤（small lymphocytic lymphoma，SLL）和MCL都是小细胞型淋巴瘤（Kiel分类），CLL/SLL和MCL都异常表达出一种普通T细胞标志物CD5。CD5表达于2种正常的B细胞亚群，一种是尚未暴露于抗原的幼稚（Virgin）B细胞，另一种是记忆B细胞，当其遇到以前接触过的2个亚型相同的抗原时，可被激活。前者因未遇到抗原，未经历过生发中心的克隆选择过程，不能提供条件使免疫球蛋白重链可变区的体细胞发生突变，而后者在重链可变区发生体细胞突变。据信CLL/SLL可能来自幼稚B细胞和记忆B细胞。因此，CLL/SLL患者的2个亚群可根据是否在重链可变区发生体细胞突变来鉴别。研究证明，该亚群分类具临床相关性，因为幼稚B细胞（IGHV突变）的中位生存期为293个月，较记忆B细胞（IGHV突变）的CLL/SLL预后更好［5］。目前认为MCL源自CD5+记忆B细胞组成的外套B细胞。与同类CLI/SLL相比，MCL预后较差（中位生存期3～5年）。由于是不同的临床疾病，CLI/SLL和MCL的治疗完全不同。因此，从MCL中区分出CLL/SLL是至关重要的。 本例患者来院就诊时，血常规检查发现白细胞呈不同程度增高，仪器无法正确分类，并提示有异常细胞可能。行血涂片染色后人工镜检，发现大量异常淋巴细胞，形似正常小淋巴细胞，但体积稍大，胞质较少，有时罕见，多数淋巴细胞的核不规则，有切迹，有时形似分叶状，染色质多粗糙且松散分布，可见小核仁，该类细胞可达30%～50%。结合临床症状和流式细胞术，初步诊断为淋巴瘤可能，需结合细胞遗传学和分子生物学排除MCL。 MCL与小淋巴细胞性淋巴瘤/CLL、边缘区淋巴瘤/黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤及淋巴浆细胞性淋巴瘤在细胞形态学上均属小B细胞性淋巴瘤，但其临床行为、治疗方案及预后各异，尤以MCL预后最差，因此对MCL进行诊断和鉴别诊断十分必要［6］。MCL起病隐匿，但进展迅速，与其他NHL不同，多数患者就诊时已处于临床Ⅲ～Ⅳ期，并伴有广泛的结外浸润。因此，早期诊断对MCL患者尤为重要。外周血常规检查和血涂片形态学分析，对初步诊断和鉴别诊断MCL更重要。 总之，MCL这一疾病概念的提出，至今已有十几年，但临床工作者对MCL认识较为有限，尤其在我国受各种条件限制，目前仍有较高误诊率。在临床常规检验工作中，重视血常规检验的血涂片复检工作，能帮助临床早期发现问题，提示临床疾病的进一步诊断和鉴别诊断。 参考文献 ［1］SWERDLOW SH，CAMPO E，HARRIS NL，et al. World Health Organization classification of tumours，pathology of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues［M］. 4th ed. Lyon：IARC Press，2008：229-232. ［2］ 梅开勇，郝卓芳，叶子茵，等. 套细胞淋巴瘤临床病理特征及免疫表型分析［J］. 诊断病理学杂志，2014，20（5）：275-278. ［3］LEE MJ，KEE KH，JEON HJ. Mantle cell lymphoma，blastoid variant，diagnosed on the basis of cytomorphology and flow cytometric immunophenotyping of the lymph node aspirate and peripheral blood［J］. J Korean Med Sci，2002，17 （2）：173-178. ［4］ZHAO XF. Pitfalls in diagnostic hematopathology：part Ⅰ［J］. Int J Clin Exp Pathol，2009，2（1）：11-20. ［5］FEND F，CABECADAS J，GAULARD P，et al. Early lesions in lymphoid neoplasia：conclusions based on the workshop of the ⅩⅤ. Meeting of the European Association of Hematopathology and the Society of Hematopathology，in Uppsala，Sweden［J］. J Hematop，2012，5（3）：doi：10.1007/s12308-012-0148-6. Report on the morphological characteristics of peripheral blood cell smears from 1 case of mantle cell lymphoma XU Jing1，MEI Hong1，GENG Chaohui1，GUO Zhuying1，LU Jingfeng2，HU Xiaobo3. Abstract：Objective Mantle cell lymphoma（MCL） is a rare class of non-Hodgkin's lymphoma（NHL）. It is often misdiagnosed and missed diagnosis clinically. The article reports the recent findings about the morphological characteristics of peripheral blood cell smears from 1 case of MCL. Methods The clinical data and laboratory determination characteristics of the case of MCL were reviewed，retrospectively，and were analyzed with those of chronic lymphocytic leukemia. Results It was found that the morphology of lymphoma cells in the case of MCL was characterized through peripheral blood cell morphology，immunophenotype and chromosome examination. Its shape was slightly larger than those of normal small lymphocytes，and most nuclei were observed with irregularity，notch，chromatin loose，small nucleoli and cytoplasm rarely to less. Conclusions Although the diagnosis of MCL depends on lymph node biopsy，cell genetics and molecular biology，the morphology of peripheral blood cells is of significance in initial screening. Key words：Mantle cell lymphoma； Flow cytometry； Cell morphological characteristics （收稿日期：2015-08-02） （本文编辑：范基农） 作者简介：须 静，女，1980年生，学士，主管技师，主要从事临床血液、体液学检验工作。 通讯作者：胡晓波，联系电话：021-64385700。 |
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