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作者：西安市第九医院影像一科 王龙龙 来源：医学界影像诊断与介入频道 脑梗塞是中老年最好发脑血管疾病，实际临床应用中，多以常规CT、MRI平扫检出病灶，但是在此阶段检查发现的脑梗塞病灶，脑组织损伤大部分已成不可逆性，多已错过临床黄金溶栓或介入手术时间，治疗后临床恢复效果有限，如何能早期发现病灶，成为临床医师治疗脑梗塞最为关注的问题之一。 急性脑缺血分期 首先，从脑血流量（CBF）变化过程来分析脑梗死的发病机制，脑血流的下降到急性脑梗死的发生一般需经历3个时期。 1期：脑灌注压下降并脑储备代偿性改变期，此期内机体通过：1、脑循环储备力，即机体通过小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩来维持脑血流的相对动态稳定的能力；2、脑代谢储备力，即机体通过对氧、葡萄糖摄取和利用的增加，以维持组织的正常代谢的能力，脑功能尚能维持正常。 2期：脑循环储备力失代偿并神经元功能改变期，此期内脑灌注压更进一步下降，脑循环及脑代谢均失代偿。此期可持续多年，个体差异较大，血流量约处于25-35 ml/（100g.min）间，主要临床表现为头昏，肢体乏力，走路轻飘感或短暂性脑缺血（TIA）等，临床上常称为慢性脑供血不足期。 3期：脑梗死期，由于CBF及脑灌注压继续下降，导致神经元形态学改变。此期是一个急性期，由于严重缺血，短时间内脑组织出现明显缺血性损伤，使脑组织软化坏死。 但是以上各期发展是一个渐进性的过程，在大范围梗死灶内，3个时期灌注特点均可存在，组织学上及临床上没有明确界限。一些学者将前2个时期称为脑梗死前期。 从临床上看，1期的意义较小，虽然在生理上有脑血流下降，但由于脑血流及代谢基本处于代偿期，患者多无明显异常症状。3期的临床意义相对较小，部分脑组织损伤已不可逆，缺血半暗带区部分脑组织可挽救。最为重要的是2期，该其内脑循环及脑代谢均处于失代偿期，脑组织内环境易发生改变，甚至在脑血流可下降至30-25 ml/（100g.min），从临床脑血管病预防角度，这也是最为关键的时期，充分关注及研究这一阶段，在组织学、临床及预防上均有重要价值。 评价参数 评价灌注的参数主要为以下4项：CBF，单位时间内流经一定量脑组织的血液量；CBV，一定量脑组织的血液容量；MTT，对比剂通过脑组织的路径不同，通过时间也不相同，因此用平均通过时间表示；TTP，从对比剂开始出现到其浓度达到峰值的时间。 检查注意事项 1、患者无碘过敏史；2、扫描需要快速静脉团注对比剂，严重意识障碍、严重心脏病及休克患者必须除外；3、流入动脉的选取，对比剂注射速率，ROI大小以及红细胞比容等因素均可对灌注的测量结果产生影响，结论分析时应予以考虑。 检查方法 用高压注射器经肘静脉快速注入对比剂的同时，对感兴趣层面进行连续快速扫描。曝光时间为1 s，连续扫描40 s，共40层。碘对比剂(350或300 mg /L) ，每秒注射4-5 ml,总量为40 ml。CT检查结束后，经数据处理，最后获取局部脑血流量rCBF、局部脑血容量rCBV、 平均通过时间MTT和最大峰值时间TTP及伪彩参数图。 各期影像学表现 脑梗死前期 分为2期4个亚型，初始时，脑血流灌注压在一定范围内波动，机体可以通过小动脉和毛细血管平滑肌代偿性扩张或收缩来维持脑血流相对稳定。 （1）I1期：TTP延长，MTT、CBF和CBV正常；I2期：TTP和MTT延长，CBF、CBV正常或轻度异常改变。II期，脑循环储备力失代偿，CBF下降，神经元功能出现异常。 （2）II1期，TTP、MTT延长，CBF下降， CBV基本正常或轻度下降；II2期，TTP、MTT延长CBF、CBV均下降。如图。
脑梗死期 CBF明显下降，CBF下降而CBV正常提示缺血脑组织可恢复的可能性大，CBF和CBV均下降提示缺血脑组织不可恢复的可能性大，CBF发现脑缺血敏感,CBV确定脑梗死最为可靠。MTT对慢性缺血组织及小范围缺血组织的显示较CBF及CBV敏感。TTP对侧支循环的显示较好。
CT脑灌注成像可最早检出发病30 min的梗塞病灶。一般认为发病6 h之内的脑梗死属于超急性期脑梗死，会出现“缺血半暗带”，此时如能及时灌注抢救，使这部分脑组织及时恢复血供，可挽救部分损伤脑组织，产生更为显著的临床治疗效果。 脑CTP与脑MR PWI相比有以下优点：图像时间分辨率高，操作简便，成像速度快，患者容易监控、各项量化的绝对值指标，更适合用于急、危重症及带有心脏启博器及其它MR l禁忌症的患者。但也存在电离辐射、碘对比剂不良反应的缺陷。 本文为医学界影像诊断与介入频道原创文章，转载需经授权！ |
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