功效量毒：黄连临床应用攻略

ZHENGNS331 2017-06-13

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黄连始载于《神农本草经》，列为中品，曰“黄连，味苦，寒。治热气、目痛、眦伤泣出，明目，肠澼、腹痛、下痢，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。一名王连。生川谷”。黄连，苦，寒；归心、肝、胃、大肠经；清热燥湿，泻火解毒，消痈平疮，止痢安神。《珍珠囊》曰：“其用有六：泻心火，一也；去中焦湿热，二也；诸疮必勇，三也；去风势，四也；治赤眼爆发，五也；止中部见血，六也。”

明代张景岳称人参、大黄、熟地黄、附子为“药中四维”，在此基础上提出“八维药纲”，即：里肉桂，表麻黄；寒黄连，热干姜；虚人参，实大黄；熟地阴，附子阳，试介绍如下。

黄连之效

清胃泻肠

代表方剂是大黄黄连泻心汤，用之治疗代谢性疾病病机属中满内热者，亦用于糖尿病肾病病性属热者。所谓“三消不同，当从火断；泻火降糖，黄连第一”。大黄清肠热，去浊毒；黄连泻胃火，燥脾湿。浊毒清则脾滞消，肠胃通则气血活，应用时配黄芩，以清肝肺之热。由于黄连有止泻之功，故大黄黄连泻心汤的泻下作用不明显，临床应用注意大黄和黄连的比例，若以通腑为主，可加大大黄剂量，若首要降糖，则以黄连为主。大黄黄连泻心汤主治胃火、肠火；辨证要点：口或干或渴或苦，便秘；常用量：黄连6～15g，生大黄6～9g。此方可作为实胖型代谢综合征的基础方。加减法：胃渴甚，加石斛、麦冬；便如羊粪，加生地黄、火麻仁；血糖高，加知母、天花粉；血压高，加夏枯草、钩藤；血脂高，加红曲、晚蚕沙等。临床运用时应注意，一是药物苦寒，常会引起胃脘不适，需加生姜以暖胃，并宜饭后服；二是大黄黄连的比例要适宜；三是年龄偏大或虚胖之人，可加补脾肾之药，因“年过四十而阴气自半”也。

清心安神

代表方剂是黄连阿胶汤、黄连温胆汤和交泰丸。治疗睡眠欠佳，“胃不和则卧不安者”，予黄连温胆汤加炒酸枣仁；心不宁则睡不实者，予天王补心丹合交泰丸。

黄连阿胶汤的辨治要点：心烦、失眠。用其治疗失眠，凡过度劳心而引起，即使肥胖痰湿体质、舌苔厚腻亦可应用。因劳心未有不伤脑之阴者，故见心烦。

黄连温胆汤（清·陆子贤《六因条辨》）是失眠（痰火扰心）之效方，由黄连、竹茹、枳实、半夏、橘红、甘草、生姜、茯苓组成。用此方要点：失眠心烦，胃脘胀闷、辗转反侧，舌苔黄厚腐腻。方中茯苓改为茯神，加炒酸枣仁、夜交藤。服法：晚饭后、睡前各服1次（因黄连刺激胃，睡前服药时嘱先饮热牛奶一杯）。

开胃进食

黄连开胃进食之效主要是配合辛味药物，辛开苦降，从而起到开胃、增进食欲作用。辛开苦降为治疗脾胃湿热的重要治法，以黄连、生姜为代表，诚如清代吴鞠通所言：“非苦无能胜湿，非辛无能通利邪气”；“苦与辛合，能降、能通”。此时用黄连以1.5～6g，生姜10～15g为常用量。此法代表方剂是半夏泻心汤、枳术连姜汤。枳术连姜汤为经验方，源于《金匮要略》枳术汤。组成：枳实15g，炒白术30g，黄连6g，生姜15g。主治胃脘胀满，口干、口苦，或打嗝、或呃逆、或卧不安等脾滞胃热证。方中枳实理气，白术健脾，黄连清胃，生姜和胃，黄连、生姜配伍，辛开苦降，开胃畅脾。加减法：呕加法半夏；脾虚加党参；失眠加炒酸枣仁。

燥湿止痢

黄连味苦，故能燥湿止痢，代表方为葛根芩连汤。2型糖尿病早、中期，常见的证型之一是肠道湿热证，其辨证要点有二：一是大便黏臭，二是舌苔黄厚腻，主以葛根芩连汤。一般处方剂量为葛根30g，黄芩30g，黄连15g，生姜3片（以生姜易甘草）。加减法：加强化湿，可加荷叶、滑石；加强化浊，可加红曲、晚蚕沙；若湿热伤阴，加天花粉、石斛。

黄连之量

中药没有一定的量就没有一定的质，也就没有一定的效。而《中华人民共和国药典》所规定的中药饮片的剂量多数比临床实际用量小，故我们提倡的经方大剂量是针对特定的病情（如急危重症）、特定的阶段（如急性发作期），所采取的快速起效、遏制病势的措施，病情一旦得到有效控制，则中病即止或中病即减，改用丸、散、膏、丹善后调理。为了保证用药安全，在超过《中华人民共和国药典》剂量治疗急危重症时，通常嘱患者一剂药分3～6次服，或首剂半量试服。慢性疑难疾病，则采取递进式给药，视病情变化渐增，见效后，维持一段时间，再递减。使用可能有副作用的剧毒药时，一定要监测安全性指标。

应用黄连调理脾胃用量多在1.5～6g；清热泻火解毒，短程应用，用量多在15～30g；而降糖，15～30g为常用量。在糖尿病不同阶段黄连用量不同，早、中期火热内盛用量宜大，一般30～45g，对于血糖极高，甚至出现糖尿病酮症者，黄连用量可达60～120g，后期火热不盛用量宜小，一般15g左右，血糖控制达标后，以小剂量长期调理，此时改汤剂为水丸、细散，黄连平均每日用量3～6g；糖尿病不同并发症黄连用量不同，如治疗糖尿病胃轻瘫呕吐、糖尿病腹泻用3～6g，糖尿病汗证用9～12g，糖尿病合并失眠用3～9g，主要取其调理肠胃、微除热气、交通水火之效，故用量较小。

此外，处方时应遵守三个“35”用量减半原则，即70岁比35岁用量减半，150cm比185cm用量减半及体重50kg比85kg用量减半。

黄连之毒

效与毒的取舍原则如下：救急以效为先，活命第一，所谓“治病留人”；调理以毒为先，安全第一，所谓“留人治病”。

苦寒伤胃

苦是甜的天然对立，故常用黄连降糖，而长期用苦寒药，最易伤胃。临床应用黄连规避其苦寒之性伤脾胃之要点：①视血糖下降而递减；②必配干姜，其中脾胃调者，黄连∶干姜比例为6∶1；脾胃虚弱者，黄连∶干姜比例为3∶1～1∶1。如此配伍，可存其降糖之用，而去其苦寒之性。

去性存用，是中药配伍的手法。药性合病，自无犹疑；倘若药性不合，则去其性而存其用。如脾胃虚寒之糖尿病，欲降其糖，仍可用黄连，配以干姜；关节红肿热痛，欲止其痛，仍可用乌头，配以忍冬藤；肺热咳喘，欲止其喘，仍可用麻黄，配以石膏。此类配伍，实为病有特异，药有专属，唯求最效之范例。

干姜是运用苦寒降糖的关键佐药，因其温胃散寒之功其他热药难以替代（如炮附片、肉桂、吴茱萸等）。应用干姜反佐苦寒，解决了苦寒伤胃这一难题，去其苦寒之性，存其降糖之用，即使糖尿病中晚期仍可用苦寒降糖。生姜也可以佐苦寒，黄连与生姜的常用比例为4∶1。生姜与干姜的最大不同是辛散发汗作用较强。糖尿病患者中有两类患者易出汗，一是实热患者，一是气虚患者。实热者，以生姜佐苦寒，发汗可助泄热，患者出汗不觉难受。但若气虚，汗多反伤正气。故气虚多汗之糖尿病，不宜用生姜反佐，而用干姜。

此外，在处方中配伍知母、黄芩之类清热之品，协同增强黄连清热泻火之效，黄连之量亦可相对减少。

涩肠致秘

门诊糖尿病患者中约50%伴有不同程度便秘，又因黄连止泻，涩肠致秘，更易加重便秘，故临床应用黄连时常配伍6～9g大黄以通下。

肝脏毒性

有各种原因肝病基础的糖尿病患者（包括脂肪肝）在使用柴胡、黄连时要非常谨慎，一是剂量不宜过大，二是时间不宜过久，三是需定期复查肝功能。门诊曾遇黄连饮片所致肝脏毒性一例。患者，女，48岁，以糖尿病来诊，就诊时查肝功能正常，辨证予北柴胡9g、黄芩片15g、黄连片9g、生姜3片等。服后查门冬氨酸氨基转移酶（AST）131U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）218U/L。改予茵陈蒿汤肝功能复常。又予清半夏15g、黄连片6g、黄芩片15g等调治，ALT437U/L，AST218U/L，复予茵陈蒿汤，肝功能复常。反复几次，肝功能异常均在黄连应用后出现。后诊断为自身免疫性肝炎。故特殊体质者，黄连即使用量小也并非安全，用之亦慎。服药方法也是保证黄连用药安全的关键。当黄连用量超过60g时，嘱患者将汤剂浓缩至60～100ml，分4～6次饭后少量频服，使单次服用量相对较小，从而避免其急性毒性反应。

葛根芩连汤加味治疗直肠炎案

患者，男，19岁。腹痛腹泻每日10余次，里急后重，大量黏液伴脓血。苔黄厚腻，脉弦滑数。查大便常规示：黏液（++++），潜血（+），脓细胞（+），红细胞（++），肠镜示：直肠出血、炎症，服消炎药未效。予葛根30g，黄芩片60g，黄连片60g，白芍60g，炙甘草30g，麸炒白术30g，黄芪30g，白头翁30g，白矾9g，生姜3片。服28剂，腹痛腹泻愈，大便每日1或2次，复查便常规，各指标均转为阴性。

黄连温胆汤加减治疗月经过少案

患者，女，39岁。9年前行人工流产术后持续月经量少，行经1～2天，色深黑，挟少量血块，伴乳房胀痛，急躁易怒，眠差，大便干，小便黄，舌淡、苔少，脉细弦。予黄连片30g，枳实30g，竹茹15g，清半夏15g，茯神30g，炒酸枣仁30g，夜交藤30g，当归30g，知母30g，天花粉30g，生姜3片。药后1个月经量显著增加，经色变浅，血块消失。随访1年月经正常。

干姜黄芩黄连人参汤加减治疗胰岛素分泌不足案

患者，女，48岁。初诊糖尿病。刻下症见：口干、苦，易饥，便干，颜面及四肢肿胀，右足趾麻、痛，扁桃体肿痛，舌色暗、舌底滞、苔黄微腻，脉缓滑。以凉膈散、小柴胡汤、三仁汤序贯疗法以清泄湿热、散瘀。病情稳定后，予干姜90g，黄连片、知母各540g，三七、西洋参、山萸肉各270g制水丸，口服，每次9g，每日2次。8年间未用西药，监测HbA1c5.7%～6.2%，餐后1小时胰岛素（1hINS）与空腹胰岛素（FINS）比值由1.2倍升高到11倍，眼、肾无并发症。