【技术】改良Latarjet手术治疗肩关节习惯性脱位

肩关节是人体所有关节中活动度最大的关节，也是稳定性相对较弱的关节，肩关节脱位约占全身关节脱位的50％，多发生于青壮年。复发性肩关节前脱位是指患者在初次创伤后因损伤的关节囊和盂唇没有修复，以后轻微的外力或生活中的某些动作造成的肩关节反复脱位，其治疗往往存在较大困难。

我科从2008年1月～2012年1月，采用改良Laterjet手术治疗复发性肩关节前脱位21例，术后随访12～24个月，平均19个月，疗效满意，现报告如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

本组病人21例，男17例，女4例；左侧8例，右侧13例；年龄最大46岁，最小15岁，平均26.6岁；车祸伤3例，摔伤18例；病史时间最短10个月，最长16年，平均3.9年；21例均为单方向不稳定，无多方向不稳定。

1.2  手术方法

患者全麻，取仰卧位，肩部垫高，采用三角肌、胸大肌切口，显露喙突及联合肌腱，喙突截骨长约37.5px，连同联合肌腱附着向远端翻开，注意保护肌皮神经不受损伤，保留肩胛下肌下1∕3，将肩胛下肌上2∕3自距小结节止点约25px切断后拉向内侧，显露肩关节囊，“7”字形打开关节囊，显露前侧肩胛颈、盂，在肩胛盂前侧3、5点处拧入2枚锚钉，将关节囊外侧瓣紧缩缝合，并将关节囊内侧瓣重叠缝合在外侧瓣上方以加强关节囊，修整肩胛盂前侧缘内侧4点位置呈新鲜骨面，将附着联合肌腱的喙突骨块用一枚4.0mm空心拉力螺钉固定于关节盂，注意喙突骨块的放置应使其成为关节外平台，以延伸关节盂的弧度，在喙突骨块上方修复肩胛下肌上2∕3，后逐层缝合伤口。（图1～2）。

  

                             图1  复发性肩关节前脱位

  

图2  术后X线片

1.3  术后处理

术后上肢悬吊固定带制动约4～6周，后逐渐行肩关节功能锻炼，术后8周行力量锻炼，10～12周基本恢复正常的关节活动，术后半年可以进行一般的体育锻炼。

2  结果

    本组21例病人术后均获得随访，随访时间12～24个月，平均19个月，采用肩关节ASES评分和Rowe评分^【1,2】对21例随访病人的术前及术后肩关节功能进行评估。21例病人术前及术后ASES（术后AESE评分为每个患者最后一次随访所得评分的平均值）评分为67.7和86.4，具有统计学意义；Rowe评分为30.1和77.6，具有统计学意义。3例患者术后出现再发脱位，其中2例因外伤所致，1例术后喙突与关节盂骨质未愈合而致再发脱位，更远期的结果需进一步临床随访。

3  讨论

    肩关节的解剖特点决定了它是一个不稳定的关节。头大盂小，关节盂深度仅2.5mm，虽然盂唇的存在可以加大加深关节盂，但仍不能够提供足够的稳定性，仍需要关节周围的关节囊、韧带、肌肉的共同维持。肩关节的稳定机制由动力性和静力性因素共同维持。静力性因素包括盂肱关节骨性结构及几何学构形（保证肩关节旋转中心与肤骨头的曲面中心相重叠），关节内负压（-4mmHg），关节囊--盂唇复合体结构，喙肱韧带，盂肱韧带等；动力性因素则指肩关节周围的肌肉组织（肩袖、三角肌、肱二头肌长头肌腱等）。肩关节周围肌肉及软组织相互作用是肩关节稳定的主要来源。损伤肩关节稳定结构中的任何一部分，均可以导致肩关节复合结构的不稳定^【3】。

    由于肩关节特有的解剖和生物力学特点，决定了肩关节是体内最不稳定及最常脱位的关节之一。过去认为初次脱位后未能固定3～4周是脱位复发的主要原因，但McLaughlin与Cavallaro的研究^【4】则表明年龄是一个非常重要的因素，他们研究了lOl例急性脱位患者，在小于20岁的患者中有90％的脱位复发，年龄在20～40岁的患者中有60％，而超过40岁的患者中仅有10％脱位复发。Rowe和Sakellarides^【5】在324例脱位患者中发现，在年龄小于20岁的患者中有94％再发脱位。McLaughlin与Cavallaro及McLaugblin与MacLellan认为复发性脱位的发性在很大程度上取决于第一次脱位时损伤的部位与性质。Rowe的研究表明，造成首次脱位的创伤越大，脱位复发的发生率就越低^【6】。

    复发性肩关节前脱位最常见的病理改变为：Bankart损伤，Hill-Sachs损伤，肱二头肌腱炎症或损伤，SLAP损伤，肩袖损伤^【7】。当Bankart合并较大Hill-Sachs损伤时，其治疗往往存在较大困难^【8】。

    历史上，肩关节习惯性前脱位的治疗方法繁多，当仅存在Bankart损伤时，手术的成功率较高。但当Bankart合并Hill-Sachs损伤时，其治疗效果往往欠佳。目前对于Bankart合并Hill-Sachs损伤的治疗，开放手术多以Bristow-Latajet术为代表的骨阻滞术为主，特别是合并较严重的骨性Bankart损伤时。实践证明，Bristow-Latarjet术是治疗肩关节习惯性前脱位疗效较好的手术方式之一，特别是在恢复稳定性方面可取得令人满意的效果，满意率达到74％以上，但术后复发率(0％～13％)和各种术后并发症的发生率仍较高，突出表现在肩关节外旋平均损失15°^【3】。近年来，随着肩关节镜技术的不断进步及器械的不断完善，关节镜下Bankart修复术的成功率逐渐提高^【9-11】。2008年，Wolf^【12】首次采用关节镜下将冈下肌肌腱及后方关节囊填充于Hill-Sachs损伤区的方法，即关节镜下Remplissage术，可以有效地把关节内损伤转换为关节外损伤，阻止缺损的肱骨头前移与肩盂前缘发生啮合。该技术迅速得到推广、应用^【13,14】，其临床疗效完全可以媲美切开手术，且因其创伤小，功能恢复好，具备极大地推广价值。

    本组21例病人采用改良Laterjet手术治疗肩关节复发性前脱位，取得了良好的疗效，但术后随访时间短，仍存在骨质未愈合而再发脱位的情况，特别是术后随访时发现患肩外旋功能存在轻度受限，而使术后满意度下降，仍需观察远期肩关节功能受限情况、肌力表现等。

来源：河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)上肢损伤科  宁凡友