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盂肱关节是人体所有关节中活动度最大也是最不稳定的关节，由肩胛盂和肱骨头构成，肩胛盂和肱骨头的正常解剖形态与骨性结构的完整性是其功能稳定的基础。外伤所致的肩关节前脱位常常导致盂肱关节前下方盂唇关节囊盂肱韧带复合体的附着处的撕脱性损伤，称为Bankart损伤。Bankart损伤经常在年轻的运动员中发生，由于肩关节前方的稳定结构损伤，造成肩关节不稳是引起复发性前向不稳定和脱位的重要原因。因此，一旦发生损伤，将严重影响运动员的职业生涯。骨性Bankart损伤是与肩关节前方不稳定伴随存在的肩盂前缘的骨折或骨缺损，其发生率在肩关节前脱位中占4%-70%。它是指盂唇关节囊盂肱韧带复合体损伤同时伴有关节盂前下方的撕脱性骨折。由于关节盂前下方的骨质缺损，可以导致梨形的肩胛盂变为“倒梨形”结构，以及关节盂面积和深度减小，破坏了凹面-挤压机制和盂肱平衡，是引发盂肱关节不稳病理改变的重要因素。肩关节稳定性降低，即使较小的力作用于肱骨头也容易发生肩关节脱位。
图1A.软组织性Bankart损伤和B.骨性Bankart损伤Porcelini等以病程3个月作为分界线，把骨性Bankart损伤分成急、慢性损伤。对于急性骨性Bankart损伤，初期确诊较难，因为摄片通常不能显示肩盂前缘的骨折块。若发现一过性的肩关节前脱位，建议行三维CT或磁共振以确定是否合并骨性Bankart损伤。病程不超过3个月的骨性Bankart损伤多发生于急性肩关节前脱位，一般伴随肩盂前缘的骨折，可通过关节镜下类似缝合锚钉的形式固定骨折块，而病程超过3个月的骨性Bankart损伤常常见于复发性肩关节前脱位，因肩盂前缘骨折块的吸收导致骨缺损，可通过类似喙突转移术或骨移植手术进行治疗。 1、Bigliani分型： I型：骨折块和关节盂没有移位； Ⅱ型：骨折块和关节盂非解剖位接连； Ⅲ型：有骨性缺损，分二个亚型，ⅢA型前方盂唇缺损<25%，ⅢB型缺损>25%。 2、Kim分型： 2004年Kim采用三维CT测量骨块的大小，将骨性Bankart损伤分为三型：轻度损伤，小于肩盂宽度12.5％；中度损伤，是肩盂宽度的12.5％～25％；重度损伤，大于肩盂宽度的25％。 对轻度损伤，骨折块对关节盂稳定性无影响，只需行盂唇修补术；而对中度损伤，需要将骨折块进行复位，当合并啮合性Hill-Sachs损伤时，可能需要增加一个Remplissage术以增强关节稳定性；对重度损伤，粉碎骨块无法固定或巨大的骨缺损，需要骨质重建，可行Bristow-Latarjet术或取髂骨植骨术。
1、 X 线检查： 
图2肩关节前后位X线检查 2、肩关节CT：  
图3肩关节CT及三维重建 3、肩关节MRI： 作为无创检查技术的MRI已成为目前肩关节损伤的首选检查手段。有的老年患者盂唇内部信号增高，提示可能盂唇发生退行性改变。肩关节创伤的患者若MRI显示盂唇的形态异常，出现不规则的高信号，从盂唇扩展至关节缘则为盂唇撕裂。经典的Bankart损伤为肩盂前下部的撕裂或剥脱。 当MRI出现盂唇边缘毛糙、盂唇形态不规则提示盂唇退行性改变，而盂唇形态丢失、不规则线样高信号从盂唇扩展至关节面缘则为盂唇撕裂，但需注意随年龄的增长盂唇内部信号可稍增高。
 
图4肩关节MRI 虽然对没有移位的急性骨性Bankart损伤可行非手术治疗，但越来越多的学者报道了骨块的高吸收率。有生物力学研究发现骨块缺损的大小与关节的不稳定成正相关，一般认为，当骨块缺损大于肩盂长径的20%-25%时，需行骨质重建术，当合并有Hil-Sachs损伤或ISIS评分＞6分时，建议行骨移植重建术，但目前对何时以及如何进行骨重建手术尚无定论。 早年的文献报道，切开Bankart修复术较肩关节镜下Bankart修复术具有术后肩关节脱位复发率低、固定牢靠性强等优势，但随着肩关节镜的器械快速发展和手术技巧的提升，越来越多的外科医师青睐应用肩关节镜下Bankart修复术治疗肩关节不稳定，可以获得与切开手术相当的疗效并且术中可以更全面的评估肩关节周围组织。这种技术创造了双平面缝合，能更好地将骨块加压在骨床上，并且不会造成应力太集中，切割骨折块，通过稳定，不倾斜、不旋转的固定，更好地恢复骨折面。 关节镜下可以直接动态地观察肩关节内解剖结构的病理改变、病变程度，关节镜下技术为肩关节不稳的修复重建提供了重要的手段，为治疗提供了准确的帮助。随着关节镜器械、手术技巧以及移植物的发展，大部分手术已可以在全关节镜下完成，并取得了良好的疗效。但是肩关节外科医师不能忽略了行开放手术的适应证、手术方法和原则，因为关节镜器械、技术以及经验都相对匮乏，学习曲线陡峭，必要时可从关节镜手术转为开放手术。 1、肩关节镜下Bankart 修复术： 
图5肩关节镜下骨性Bankart锚钉修复术 2009年，Millett等报道了一种“缝合桥”技术，使骨折块的固定更加牢靠。 方法： 首先建立前上方和辅助前下方观察入路，利用70°的关节镜可观察到位于折块内侧的肩盂颈部，并观察是否合并Hill-Sachs 损伤、SLAP损伤、肩袖损伤等，前方入路的操作工具处理肩盂的骨性缺损和附着有骨折块的整个盂肱下韧带，对关节囊韧带等组织进行松解，直至肩胛盂6点的位置。 然后利用刨刀打磨骨折块及肩盂直至表面渗血，以利于骨块的愈合，第1枚锚钉置于肩盂骨折块的内侧。对于小骨折块，在内侧放置1枚锚钉已足够，但对于较大的骨折块，则需要在骨折块的内侧放置2枚锚钉。利用45°的弯形缝合钩，将锚钉的2根尾线均穿过骨折块内侧的关节囊组织，用过线器通过前下方的通道穿出。 接着，在骨折块下方的肩盂颈部置入1枚锚钉，用于固定骨折块下方的盂唇和盂肱韧带复合体。用抓线钳从前下入路将内侧缝线穿过盂肱下韧带复合体，使盂唇和盂肱下韧带收紧腋下袋，打结时把盂肱韧带复合体固定在肩盂边缘形成隆起样的软组织以重建关节盂唇的高度。
目前不少学者认为，单排锚钉固定与桥式双排锚钉生物力学特性相似，由于桥式双排锚钉固定增加锚钉数量、延长手术时间、外排损伤软骨面、影响肩胛盂骨质完整性等因素，因此，提倡单排锚钉固定。但对于骨折块较大者，单排锚钉容易造成应力集中，使其骨块对关节盂骨床压力较大，侧方压力不均匀，造成骨块翻转，甚至切割骨折块，使其碎裂，而且其抗旋转作用较弱，因此双排锚钉更具有生物力学优势。 目前对于骨折块复位及固定应用较为广泛的是双滑轮(double-pulley)双排缝合锚钉技术。Double-pulley技术最初由Arrigoni等和Koo等报道。这种技术创造了双平面缝合，能更好地将骨块加压在骨床上，并且不会造成应力太集中，切割骨折块，通过稳定，不倾斜、不旋转的固定，更好地恢复骨折面。 
图6双滑轮(double-pulley)双排缝合锚钉技术 方法： 患者取沙滩椅位，首先后方主通路入关节镜，探查关节内肱二头肌长头腱、盂唇、肩袖、肩胛盂、肱骨头等结构，清理2点-5点之间的软组织，完全显露出喙突的下表面，打磨肩胛盂前缘和肩盂颈部使其新鲜化直至渗血，以利于骨块的愈合。 沿喙肩韧带向内下方一直分离以暴露喙突，切断喙突上喙肩韧带及胸小肌的止点，注意辨别及保护内侧腋神经。于喙突中线处伸入钻孔导向器，分别钻入2枚1.2mm的克氏针，顺克氏针以空心钻钻孔，PDS缝线经喙突骨道穿入，用骨刀从喙突的根部截骨，打磨喙突表面。 然后从肩胛下肌中下1/3肌腹交界处刺穿，清楚显露肩盂前方，从劈开的肩胛下肌置入喙突，使其边缘和肩胛盂缘平齐，用2枚空心螺钉固定喙突，当肩关节外展和外旋时，可观察到联合肌腱的悬吊效应。
3、关节镜下Bristow-Latarjet术： 2007年，Boileau等首次描述了关节镜下Bristow手术，将联合腱和喙突截骨块固定在关节盂边缘，固定材料是一颗生物可吸收挤压钉，同时在关节镜下行Bankart修复术。Boileau等在2010年报道了术中使用一种新型关节盂导向器，可以在关节镜下更精准地确定骨块位置，采用1枚新型空芯螺钉固定喙突骨块，将关节镜下Bristow和Bankart修复术结合起来。 Boileau结合关节镜下Bankart修复术，用缝合锚钉将残余的关节囊和盂唇缝合固定在关节盂边缘，使骨块留在关节外。Bristow-Latarje术一般适用于前下方肩盂缺损、肩关节周围韧带质量较差及Bankart修复术后翻修，其稳定机制主要是移植的喙突骨块恢复了关节盂骨效应——盂缘的骨性结构，并且通过联合腱的悬吊效应增强肩关节外展外旋时前下关节囊的稳定性。
方法： 手术采用沙滩椅位，从标准的后方及前上方入路入关节镜，全面探查关节内组织结构。辨认喙突尖部及联合肌腱，清理肩盂颈部的软组织，部分切断喙肩韧带和胸小肌在喙突上的止点，从喙突根部截取长约15mm的骨块，一根不可吸收缝线穿过喙突上的钻孔骨道以备用。将上臂内旋，从前上方入路穿过肩胛下肌上方插入一8mm直径的套管，关节镜下行Bankart修复术。 钻入1枚导针至关节盂后方骨皮质，保持其与关节盂面平行，沿导针用10mm空心钻钻孔，深达15mm，取出钻头和导针，沿着孔道插入一根尾端带有孔眼且能过线的特殊导针至肩后方，将穿过备用喙突骨块的2根尾线穿过导针尾端的孔眼，用力拉缝线尾端使喙突骨块进入关节盂，以1枚7×15mm生物可吸收螺钉固定骨块。
4、关节镜下骨移植术： 方法： 患者取沙滩椅位，标准后侧入路入关节镜，关节镜监视下建立前上方和关节盂中点入路，分离盂唇，清理软组织，然后将关节镜转入到前上方入路，前方盂缘去皮质化，电动刨刀处理肩盂颈部致其表面平整且渗血，用一腰椎穿刺针沿着关节盂表面从后向前定位于关节盂前方骨缺损处，建立后内侧入路，插入关节盂导向器，使其与关节面平行以免将其损伤，导向器的尾端探钩置于前方肩盂缺损的中心，通常在3点-4点之间。 从导向器下方孔插入套筒，向前推进，直到顶到肩胛颈的后缘，同样的方法置入偏上的套筒，分别用2.8mm的钻头钻孔，直到穿出关节盂的前缘，使2个钻头平行且相距10mm。 然后取同侧自体髂骨或异体髂骨，用2.8mm钻头从皮质骨向松质骨钻孔，使两孔相距10mm，用标记笔标记移植物的上表面，使移植物的松质骨面指向肩盂颈部前方。通过带有经典滑结的环形导丝末端将移植物带入预置的缝线，使移植物向导丝末端滑动，然后置入圆形带襻钢板，拉紧缝线，将移植物置入10mm套管中，并注意保证其上缘首先进入套管，通过将导丝往后拉使移植物推进，使其与关节盂齐平，并将移植物的导线引出，用推结器打结固定，最后用经典的Bankart修复术在盂缘置入锚钉以修复盂唇、关节囊和韧带。
Bankart损伤是临床常见疾病，近年来发病率呈增长趋势。骨性Bankart损伤的诊断在于详细的病史采集和体格检查，影像学检查和关节镜检查，随着影像学诊断技术的发展，MRI及三维CT重建已替代肩关节镜检查成为评价骨性Bankart损伤的首选检查技术。目前骨性Bankart损伤治疗方式主要为开放性手术治疗和关节镜下手术治疗。随着肩关节镜技术发展和新的手术器械的发明，肩关节镜下手术治疗骨性Bankart损伤将逐渐替代传统的切开手术治疗。 肩关节镜下手术治疗骨性Bankart损伤具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快等优点。但肩关节镜下手术治疗骨性Bankart损伤，术后复发率仍较高，尤其是经常参加剧烈运动的运动员。由于对骨性Bankart损伤的发病机理没有完全了解，对手术适应证的把握不一，术后并发症较常见。随着关节镜器械的发展，手术者需加深对发病机理的认识、提高手术技术，加强术后康复训练减少术后复发和并发症的发生。骨性Bankart损伤术后复发、感染、神经血管损伤等并发症仍需高度关注。因此，掌握合适的手术适应证、提高手术技术，术后关注功能康复训练是提高术后疗效的重要因素。 文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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