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全国名老中医陈彤云根据中医藏象理论,认为黄褐斑的病机为肝、脾、肾三脏的功能失调,并强调三脏功能失调导致的气血瘀滞,运行滞涩不能上荣于面,使颜面失于荣养是发生本病的病机关键,提出:有斑必有瘀,无瘀不成斑”的学说。在治疗上,运用脏腑辨证的方法将黄褐斑分为肝郁气滞、脾失统摄、脾失健运、肾阴虚、肾阳虚五个证型,在辨证论治的基础上,强调无论病在何脏都要“治斑不离血”,常使用行气活血、化瘀消斑的中药治疗黄褐斑。 1．肝郁气滞证 临床表现：患者平素情急烦躁、易生气。行经前双乳胀疼,月经后期,经血色暗、血块多,睡眠不实,纳可,二便调, 双颧、鼻背常见黄褐色斑片,边界清楚,形若蝴蝶；舌质暗有瘀斑,苔薄白,脉弦细。 辨证:肝郁化火,气滞血瘀。 治则:舒肝解郁,活血化瘀。 方药:柴胡10g 当归10g 川芎10g 白芍20g 熟地10g 桃仁10g 丹皮10g 红花10g 栀子10g 泽兰10g 郁金10g 茯苓15g 僵蚕15g 分析：患者情急易怒,经前乳胀,月经后期,经血色暗、血块多,舌暗有瘀斑,苔白,脉弦细。证属肝郁化火、气滞血瘀。肝藏血、主疏泄、司血海,由于情志抑郁,肝气郁结,使肝气失于条达,疏泄不畅;或肝郁化火,迫血妄行,致气血悖逆、运行滞涩,上结于面而生斑。正如《医宗金鉴》所说:本病“由忧思抑郁,血弱不华,火燥结滞而生于面上,妇女多有之。”陈老根据肝为将军之官,以柔和为顺的特点,以养血活血为法,养血以柔肝,配合行气解郁,使肝的疏泄条畅以利于调经活血。处方以丹栀逍遥散为基础,以柴胡、郁金舒肝解郁;丹皮、栀子清热除烦;熟地、当归、白芍养血柔肝;桃仁、红花、泽兰、川芎活血化瘀,调经消斑。桃仁、红花乃活血化瘀要药;常配以川芎,川芎乃血中气药,善走头面,引药上行;泽兰、益母草活血调经,陈老常用此治疗妇女血瘀气滞、行经不利。茯苓实脾,僵蚕本为祛风通络药,《神农本草》说僵蚕有灭黑作用,陈老师常将二药做为对药使用,认为有美白祛斑的功效。 2．脾失统摄证 临床表现：患者见纳食不香,困倦乏力,夜寐欠安,大便时溏。月经先期、量多、色暗有血块, 面颊、双颧可见地图状黄褐色斑片，舌淡嫩有齿痕,苔黄,脉缓。 辨证:脾虚失摄,气血瘀阻。 治则:健脾益气,摄血调经。 方药:黄芪15g 太子参15g 茯苓15 g 白术10g 当归10g 川芎10g 郁金10g 泽兰10g 山药15g 升麻10 g 大枣7枚 生谷稻芽各10 g 分析：困倦乏力、大便溏泄，纳呆、失眠,月经先期且血量多,舌淡嫩有齿痕,脉缓,一派脾气虚、统摄失职的症候;而血色暗伴有血块,说明因气虚统帅无力,血行滞涩而有瘀滞。陈老在治疗中,以健脾益气为主,黄芪、太子参、茯苓、白术、山药补中健脾、益气摄血;升麻升阳止泄,与参、芪、术、苓配伍升脾止泄;生谷芽、生稻芽、大枣健脾和胃、养血安神,水谷得以受纳,脾气得以健运,则气血生化有源;当归、川芎、泽兰养血活血;郁金行气解郁,使气血运行顺畅。全方温中健脾养血活血,使脾气健旺,生化有源,统摄有权,血循常道,气充血旺,循行顺畅,气血充盛,颜面荣润。 3．脾失健运证 临床表现：精神疲惫,倦怠乏力,手足不温,面色萎黄不华,大便溏软,月经量少,有血块, 双颊、上唇常见浅黄褐色斑。舌质淡嫩有齿痕,苔薄白,脉滑缓。 辨证:脾虚不运,气血瘀滞。 治则健脾益气,养血活血。 方药:黄芪10g 党参10g 白术10g 茯苓15g 僵蚕10g 泽兰10g 红花10g 丹参20g 当归10g 川芎10g 白芍20g 熟地10g 白附子6g 细辛3g 分析:神疲嗜睡、倦怠乏力、面色萎黄、大便溏软之症为脾气虚、脾不健运的典型症状;脾阳不振，不能温煦四末,故手足不温;脾虚失运,血失推动,加之阳气不足,阴寒内盛,血遇寒凝,致使血行艰涩。故月经量少而有血块;舌质淡嫩有齿痕,苔薄白,脉滑缓为脾虚失运之象。以黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气,生化气血;熟地、白芍、当归、丹参滋阴补血,养血活血;用泽兰、红花、川芎活血祛瘀,通畅血络;辅以白附子、细辛、僵蚕温阳通络,宣郁散寒。全方温阳健脾、益气养血、化瘀通经,使脾阳得振,脾气健运,经脉温通,气血充盈,血行通畅。按《本草纲目》之意,丹参既能破宿血,又能补新血,调经脉,其功类四物,但较四物补血力弱,而活血力强。陈老认为五脏是人体生命活动的中心,但其中肾、脾二脏作为先天和后天之本,对保持人体健康和皮肤荣润尤其重要。脾主运化,是气血化生之源,尤其对面部气血起着决定性作用,故中医素有阳明胃脉荣于面的论述。肾精秉承于父母,又需要脾运化的水谷精微的不断化生和滋养;脾运化水谷精微又需要肾中阳气的温煦。所以脾与肾在生理、病理上相互影响、相互为用,治疗上注意健脾助运以促进气血生化,填补肾阳以温煦脾的运化。 4．肾阴虚证 临床表现：时感腰膝酸软,月经后期且量少,经前乳房胀痛,口干喜饮,失眠多梦, 平素常感心烦，两颧、前额可见淡黑褐色斑,边界不整,界限清晰。大便干燥,舌红少苔或有裂纹,脉沉细。 辨证:肝肾阴虚,气血瘀滞。 治则:滋补肝肾,养血活血。 方药:熟地10g 当归10g 川芎10g 白芍30g 桃仁10g 红花10g 泽兰15g 柴胡10 g 益母草15g 山萸肉15g 枸杞15g 山药10g 黄精10g 女贞子15g 旱莲草15g 郁李仁10g 枳壳10g 茯苓10g 分析:肾阴不足可见腰膝酸软;肾水不足,不能上济心火,可见失眠多梦;肾阴亏虚,精血不足,故月经后期且量少;肾水不足,水不涵木,阴虚肝旺,故性情急躁、行经乳胀;口干、喜饮、便干、舌红少苔有裂纹、脉沉细等,均为一派阴虚内热之象。治疗上陈老用熟地、山药、山萸肉,取六味地黄丸之意,加黄精平补肾、脾、肝三脏之阴;以女贞子、旱莲草取二至丸之意滋肝肾、养阴血;枸杞子益肾填精;当归、川芎、白芍、桃仁、红花配熟地取桃红四物之意养血活血、化瘀消斑。柴胡、枳壳理气解郁,益母草、泽兰活血通经,协同使用使气机条畅,冲任调和;元阴不足,阴液亏少,无以行舟,故以郁李仁润肠通下。全方以滋补肾之阴为主,兼以养血活血、化瘀消斑。 陈老认为肾贮藏着秉承于父母的先天之精和水谷精微的后天之精,故肾阴又称元阴,是人体阴液的根本,是生长、发育和生殖的物质基础,肾的阴阳既要充盛,又要相对平衡、协调。如果肾阴亏损,使精不化血、精不化气,则精血、肾气都会不足,月经的异常就会随之而来;精血亏虚,头面失荣,或阴不制阳,虚火上炎,熏灼面部,血热滞结则发生黄褐斑。因此陈老师在治疗用药时,以滋阴补肾为主,辅以养血活血,达到精血充盛,阴平阳秘;冲任条畅,化瘀消斑的功效。同时又根据肾为水火之脏,肾之阴阳互根互生的理论,在滋补肾阴时又常常用菟丝子、杜仲等温补肾阳,以阳中求阴。 5肾阳虚证 临床表现：平素手足不温,月经期时感腰膝酸冷,月经量少色暗,畏寒纳呆,大便时溏,夜寐欠安。双颊、太阳穴,常见颜色暗褐色斑片，舌淡胖质暗,苔白,脉沉。 辨证:脾肾阳虚,气血瘀滞。 治则:温肾健脾,活血化瘀。 方药:仙茅6g 仙灵脾10g 鹿角霜15g 枸杞子10g 杜仲10g 党参10g 菟丝子15g 黄芪10g 当归10g 川芎10g 白芍20g 熟地10g 泽兰10g 红花10g 茯苓15g 僵蚕15g 分析:手足不温,形寒畏冷,腰膝酸冷,纳呆便溏,舌淡胖质暗,苔白,脉沉,为脾肾阳虚之象。治疗以仙茅、仙灵脾合菟丝子、杜仲、鹿角霜温脾肾助阳;黄芪、党参、茯苓健脾益气,助脾之运化;熟地、枸杞益肾填精,当归、川芎、白芍、红花、泽兰养血活血,祛瘀生新;僵蚕清热祛风通络,善搜络邪而走头面,以散虚火上炎而致血热滞结,全方温肾健脾,使脾得肾阳温煦,肾得水谷之精充养,同时益精养血,祛瘀生新。肾藏精,主精气之生发,肾中之阳乃一身阳气之根本。黑色内应于肾,肾阳不足,命门火衰,不能鼓动精血周流上承,面颊不得精血荣养,血滞为瘀而生黑斑,外显肾脏本色。陈老认为本病其本在肾亏阳虚,其标在气郁血瘀,因此治疗上采取补益元阳,和血养营之法,令阳气渐壮,生发鼓动有力,阳生阴长,精血充沛,血脉流畅,颊面皮肤得养,色斑逐渐消退。 从以上可以看出,陈老师认为肝藏血,主疏泄,其色主青;脾统血,为气血生化之源,其色主黄;肾藏精,为精、血、津之源,其色主黑。肝、脾、肾三脏的功能失常,均会导致气血悖逆、气血瘀滞,或气虚血亏、运行滞涩的病理变化。黄褐斑的病机在脏乃肝、脾、肾三脏功能失调,在气血则为气血瘀滞、运行滞涩。因此陈老临诊治疗黄褐斑总是以脏腑辨证的理论进行辨证论治;同时强调气血瘀滞、运行滞涩不能上荣于面,颜面失于荣养是发生本病的病机关键。提出“有斑必有瘀,无瘀不成斑”的观点,并根据“久病入络”的中医理论认为“久病必瘀”。遣方用药在辨证论治的基础上,无论病在何脏,她都强调“治斑不离血”,常用当归、川芎、红花、桃仁、赤芍、泽兰、益母草、莪术、香附、郁金等行气活血、化瘀消斑的中药,是陈老师临证用药的突出特色。 根据“久病入络”的理论，强调“初为气结在经，久则血伤入络”导致络中气滞﹑血瘀，为黄褐斑这一疾病发展的规律，陈老在通络时强调“久瘀宜虫”用虫药以通其络，从而使络痹易开，邪结易散。临床上陈老治疗黄褐斑，在应用“补泄﹑活血”的同时，巧妙的配合虫类药物，大大的提高了黄褐斑的治疗效果。 白僵蚕为白色虫类药物；白色，“以白增白，而增加祛斑的效果”。僵蚕亦为虫类药物，“久瘀宜虫”用之可使“络痹易开，邪结易散”，而达到治疗的效果。 清代医家叶天士指出“络以辛为泄”，即通络法每以辛味为主，临床上陈老治疗黄褐斑，在应用“补泄﹑活血”的同时，巧妙的配合辛味通络法（如配以细辛），大大的提高了黄褐斑的治疗效果。细辛《本草正义》：“细辛，味辛气温，禀阳升之性，···而芳香最烈，其气直升，故善开结气···而能上达颠顶”。此药辛味浓烈，性善走散，善于通窍。陈老在应用滋补，活血法治疗黄褐斑时巧用细辛，“辛味通络”，祛络中之邪，补络中之虚，并引药上行直达病所，故治疗黄褐斑的治疗取得了好的效果。 陈彤云老师在治疗色素沉着性疾病如黄褐斑时，经常采用中医的以色治色疗法，应用一些“白色”的药物内服或外用，可以恰到好处的起到褪斑效果。“以色治色”法是中医治疗色素性皮肤病的一种治疗方法。“以色治色”是以药物的外观色泽反其皮损颜色而进行治疗的方法，如对色素增加性疾病黄褐斑选用白色类药物内服外用。临床上常用的典型方剂为：(1)外科大成中白面嫩肌的玉容散：白术，白芨，白芷，白茯苓，白扁豆，白细辛，白僵蚕，白莲蕊，白牵牛，白蔹，白鸽粪，白丁香，白附子，团粉等。(2)圣济总录中的白蔹膏：白蔹 白石脂 杏仁。(3)云苓粉外用。方法：(1)可选6～10种以上白色药物组方，内服或外用。(2)辨证论治加用2～3种白色药物内服。“以色治色”疗法是一种经临床验证行之有效的治疗色素性皮肤病的治疗方法，该法选用与皮损颜色相反的有色药物处方用药，较之辨证施治更为直观，易于掌握。丰富了中医药治疗色素性皮肤病的手段，但使用该法时应注意某些与皮损颜色相同的有色药物对某些色素性皮肤病也有较好的疗效，如白芷富含呋喃香豆素类成分，为治疗白癜风常用，易引起色素沉着，黄褐斑患者就应酌情使用。因此有关“以色治色”的理论尚需进一步的完善。 （本文收录于《2012年赵炳南学术思想高级研修班 暨中医美容和美容医学高峰论坛论文汇编》） |
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