|
心血管疾病是全球居于首位的死亡原因，而卒中目前已经成为我国首位、世界第二位的死亡原因。组织纤溶酶原激活物的静脉应用，是急性缺血性卒中常用的治疗，可以及早恢复患者的脑血流，改善患者的预后。同时，随着心脑血管疾病一级和二级预防的推广和落实，越来越多的患者在卒中发病前即开始使用抗血小板药物。从机制上来说，抗血小板药物的应用，可能增加静脉溶栓患者出血的风险，但临床相关的数据是否真是如此？不同的研究分析，呈现了不同的结果，值得临床医生思考。 溶栓前接受抗血小板药物可增加溶栓后sICH及颅内出血风险，且三个月功能独立性也略差？ 2015年发表在中华神经科杂志上的一项系统评价得出了这样的结论。该研究的研究者，回顾性的检索了2013年12月31日前，国内外公开发表的抗血小板药物对静脉溶栓后对脑出血的影响。该系统分析共纳入文献10 篇，其中 8 项研究中的抗血小板组 5185 例及对照组10660例的症状性颅内出血( sICH) 发生率经荟萃分析后结果显示：溶栓前抗血小板治疗 增加了溶栓后sICH的发生率，其差异有统计学意义( 0R=1.67，95% CI 1.44 -1.93，P<> 图1. 抗血小板组与对照组溶栓后症状性颅内出血发生率比较的森林图  6项研究中的抗血小板组 1359 例及对照组 2497 例的任何颅内出血发生率荟萃分析结果显示:溶栓前抗血小板治疗增加了溶栓后颅内出血的发生率，其差异有统计学意义( 0R=1.23，95% CI：1.04 -1.47，P<0.05)> 图2. 抗血小板组与对照组溶栓后颅内出血发生率比较的森林图  3 项研究中的抗血小板组3966例及对照组8368例的3个月功能独立情况荟萃分析结果显示：抗血小板组3个月功能独立性较对照组略差，其差异有统计学意义( 0R=0.86，95% CI：0.80 -0.93，P<0.01)> 图3. 抗血小板组与对照组溶栓良好结局比较的森林图  静脉溶栓前接受抗血小板治疗的患者，颅内出血发生率较高，但预后较好？ 2015年在JAMA Neuro上发表的研究则对于静脉溶栓前的抗血小板治疗得出了不同的结果。这项观察性研究应用美国心脏病协会，美国卒中协会获得指南卒中登记的数据，2009年1月到2015年3月31期间，在1545注册医院中接受tPA治疗的缺血性卒中患者85027名。对同一时期的数据进行分析。 85072名登记患者，38844（45.7%）患者在入院前接受抗血小板治疗。46228名（54.3%）未进行抗血小板治疗。接受抗血小板治疗的患者年龄较大（年龄中位数[25 - 75百分位数] ：76 [ 65-84 ]vs 68 [ 56-80 ]岁），有较高的心血管风险因素。接受抗血小板治疗的患者sICH发生的未校正率较高（5% vs 3.7%）。 风险校正后，与未应用抗血小板药物治疗的患者，之前使用抗血小板药物sICH发生率较高（AOR，1.18 [ 95% CI，1.10-1.28 ]；绝对差，+ 0.68% [ 95% CI，0.36% - 1.01% ]；NNH，147）。2012年10月1日以后的缺血性患者，仅接受阿司匹林治疗的15116名患者发生sICH几率最高（AOR，1.19 [ 1.06 - 1.34 ]；绝对差，0.68% [ 0.21% - 1.20% ]；NNT，147）;接受阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板治疗的2397名患者（AOR，1.47 [ 1.16-1.86 ]；绝对差，+ 1.67% [ 0.58% - 3% ]；NNT，60）。校正后，在接受抗血小板和未接受抗血小板治疗的患者中，住院死亡风险相似（8% vs 6.6%； AOR，1.00[0.94-1.06 ]；没有显著完全差异- 0.01% [- 0.37% -0.36% ]）。然而，接受抗血小板治疗的患者独立行走的可能性更大（42.1% vs 46.6%；AOR ，1.13 [1.08-1.17]；绝对差，+ 2.23% [ 1.55% - 2.92% ]；NNT，43）和良好的功能预后（出院mRS评分，0-1）（24.1% vs 27.8%；AOR，1.14；[1.07-1.22]；绝对差，+ 1.99% [ 0.78% - 3.22% ]；NNT，50）。 表1. 入院前不同抗血小板治疗对于静脉内溶栓患者预后的影响  静脉阿替普酶治疗的急性缺血性卒中患者中，抗血血小板治疗不会增加sICH的发生率也不会使3个月的功能性预后变差 近期发表在神经病学杂志上的一篇文献则又有与上述两个研究不完全的结果。该研究的研究者入选了7个RCT，共4376名患者，其中33.7%接受了抗血小板治疗。在未经校正的分析中，抗血小板治疗确实与较高的sICH（OR = 1.89, 95% CI 1.40–2.56）发生率、较高的死亡率（OR = 1.59, 95% CI 1.24–2.03），和较差的3个月自理能力（OR = 0.69, 95% CI 0.56–0.85）相关；但未发现抗血小板治疗和致死性ICH（OR = 1.53, 95% CI 0.75–3.15）、3个月良性功能性预后（OR = 0.79, 95%CI 0.58–1.07）和血管完全再通（OR = 0.64, 95%CI 0.04–11.66）无关。当根据年龄和入院时卒中严重程度进行校正后，抗血小板治疗与sICH（校正后OR = 1.67, 95% CI 0.75–3.72)，3个月自理能力(校正后= 0.88, 95% CI 0.54–1.42)或死亡(校正后OR = 1.01, 95% CI 0.55–1.86) 无关。 图4. 经年龄和入院时卒中严重程度校正后，抗血小板治疗对患者预后的影响  基于这样的结果，该研究的研究者认为，在校正了混杂因素后，抗血小板药物的使用和急性缺血性卒中患者的症状性颅内出血及3个月的功能预后无关，因此在静脉使用阿替普酶时，既往的抗血小板治疗并非是禁忌，也无需降低阿替普酶剂量。 可以发现，上述的结果均是基于回顾性的分析，急性缺血性卒中患者静脉溶栓术前使用抗血小板药物是否安全？何种抗血小板方案的出血风险更小？何种危险因素会影响患者的出血风险？何鉴别存在出血高危风险的患者以加强监护或调整治疗方案？这都是有待回答的问题，需有大型的前瞻性研究来进行验证和明确。 参考文献： 龚金红，恽文伟等，急性缺血性卒中患者静脉溶栓前抗血小板治疗安全性系统评价。中华神经科杂志2015年1月第48卷第一期；65-70. Xian Y, Federspiel JJ, et al. Risks and Benefits Associated With Prestroke Antiplatelet Therapy Among Patients With Acute Ischemic Stroke Treated With Intravenous Tissue Plasminogen Activator. JAMA Neurol. 2016;73(1):50-59. doi:10.1001/jamaneurol.2015.3106. Tsivgoulis G, Katsanos AH, et al. Antiplatelet pretreatment and outcomes in intravenous thrombolysis for stroke: a systematic review and meta-analysis. J Neurol (2017) 264:1227–1235.
|
|
|
