【心知识】心衰治疗超滤先行

作者：阜外医院 张健

急性失代偿性心衰（Acute Decompensated Heart Failure, ADHF）90％的患者是由于容量负荷过重所致，钠水潴留导致呼吸困难、水肿等症状，驱动患者入院治疗。因此，ADHF治疗的重要靶标是消除体内过多的钠和水，充分环节充血状态是神经内分泌阻断治疗的基础。目前以利尿剂为主的药物治疗，并不能充分缓解ADHF的充血症状。血液超滤是治疗钠水潴留的“金标准”，采用心衰专用超滤设备有效处理液体潴留，已成为国际研究热点。

1 利尿剂面临的挑战

利尿剂是目前纠正容量负荷过重、缓解肺充血症状最常用的药物，但是大量的研究显示，即使规范化利尿治疗的住院病人，多数CHF病人的容量负荷过重也没有得到有效纠正。传统利尿剂如呋塞米会激活神经内分泌系统，降低肾小球滤过率,有可能导致电解质紊乱。而神经内分泌激活、电解质紊乱与心衰的病死率直接相关。SOLVD 研究的数据亚组分析显示，基线时使用与不使用利尿剂比较，使用利尿剂的病人全病因死亡、心血管死亡和猝死均明显增加。在循证医学的时代，这一目前“最好”的缓解症状的治疗工具，因为自身药理性质的限制，违背了总的治疗目标，可能导致有违初衷的结果。

Mortality Risk by Diuretic Use at Baseline
	使用利尿剂 (n=2901)		不用利尿剂(n=3896)
	例数（％）	死亡率（％）	例数（％）	死亡率（％）	p值
全病因死亡	1013(34.9)	12.8	586(15.0)	5.3	0.001
心血管死亡	903(31.1)	11.4	510(13.1)	4.6	0.001
猝死	241(8.3)	3.1	183(4.7)	1.7	0.001

2 血液超滤是纠正钠水潴留的“金标准”

血液超滤是在超滤泵负压吸引下，利用半透膜两侧建立的压力梯度滤出水分及中小分子物质，蛋白和血细胞不能透过滤膜孔而被留存，形成超滤液。超滤液的形成不依赖溶质浓度梯度，钠和水等小分子溶质能自由通过半透膜。超滤液成份相当于原尿，电解质浓度和晶体渗透压与血浆相同。因此，单纯超滤前后血浆钾、钠、氯、碳酸氢盐等变化不明显，不会造成电解质和酸碱平衡紊乱。临床上可以根据病人的液体超负荷状况，确定需要排出的液体总量，实现可调、可控、可预测的机械脱水。因此，Bart医师在《循环》杂志上撰文，把超滤治疗作为纠正钠水潴留的“金标准”。超滤机械脱水对CHF病人有良好的血流动力学改善的效应。随着超滤量的增加，肺毛压（PWP）和右房压（RAP）逐步下降，心排量（CO）和每搏量（SV）提高。

3 临床试验

血液超滤对CHF病人的血流动力学作用

血液超滤治疗CHF的临床观察已有40余年历史，但早期的研究采用的是传统CRRT或血液透析设备，因为临床使用不便，这些研究多为单中心和小样本的零星研究。近年来，随着便携式心衰专用单纯超滤设备的出现，大大方便了临床使用，超滤治疗CHF重新引起了临床极大的关注。为方便常规普通病房的使用，创造了条件。

Dahle等的研究针对ADHF病人首先验证了采用外周静脉建立体外循环实现血液超滤是可行的，为CHF现代超滤治疗奠定了基础。RAPID-CHF（Relief for Acutely Fluid Overloaded Patients With Decompensated Congestive Heart Failure）试验共入选40例ADHF病人，在入院24小时内随机分配到早期超滤或利尿剂组，结果证实在清除液体而言，超滤治疗优于利尿剂，而且超滤过程安全，病人耐受良好。

UNLOAD(Ultrafiltration versus IV Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Congestive HF)研究是迄今最大规模的评价超滤治疗ADHF随机对照试验。该研究共28个中心参加，入选200例收缩期心衰住院患者，随机分到早期超滤组（住院24小时内）或常规利尿组。超滤组住院后48小时内不用利尿剂，超滤量和速度（最大500ml/h）由负责医师确定。结果显示，超滤组比静脉利尿剂组体重降低更多（5.0±3.1 vs 3.1±3.5kg，p=0.001），呼吸困难缓解两组相似。超滤组90天再住院率更低（18.6％ vs 32.2％，p=0.04）。安全指标方面，超滤组低血钾更少（1％ vs 12％,p=0.018）,出院时肌酐升高（＞0.3mg/dl）的比例两组相似（22.6％ 19.8％, p=0.709）。

急性失代偿性心衰心肾挽救研究（Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure ,CARRESS-HF）是近期发表的一项重要研究。该研究入选的是急性失代偿心衰伴肾功能恶化的患者，共纳入188例患者，随机分为阶梯药物治疗或血液超滤治疗组。研究主要终点为96 h患者体重和血肌酐水平的变化。结果显示，两种治疗策略在体重减轻方面作用相似（5.5±5.1kg vs 5.7±3.9kg，p=0.58）；阶梯药物治疗组血肌酐无明显变化，而超滤组肌酐明显升高（-3.5±46.9μmol/L vs 20.3±61.9μmol/L，p=0.003）；两组死亡率和因心衰住院率方面无差别。

对于ADHF伴肾功能恶化的患者，超滤治疗并不优于强化药物治疗方案，它可引起更多的肾功能恶化。同时，研究者也注意到，针对心肾综合征这一特定的患者人群，无论采取哪种治疗策略，总体预后都很差，1/3的患者在60天因心衰死亡或再次住院。因此，专家主张超滤应该早期使用，而不是到晚期发生心肾综合症后的“挽救性”治疗。

鉴于近年来新的临床试验数据支持，2013年ACCF/AHA心力衰竭治疗指南更新了超滤治疗推荐。建议对有液体潴留的患者，可以考虑使用超滤治疗，以缓解充血症状。前一版本的指南只对利尿剂抵抗的患者，才推荐超滤治疗。

4 展望

超滤作为治疗CHF的新方法，已发表的临床研究加深了我们对心衰的认识，并显示了很好的治疗前景。但是仍有诸多问题有待回答，比如，明确界定超滤的最佳指证和超滤治疗的最佳时机，什么类型病人获益最大？有没有其他难以预测的副作用？未来需要更多、更大规模临床试验来回答这些问题。

来源：365心血管网