对“束手无策”say NO！急性心衰稳定后，专家建议及早起始这一治疗方案

对于反复心衰住院患者，在急性心衰稳定后，院内尽早使用ARNI，可早期逆转心肌重构，改善远期预后。

点评专家：

邹建刚 教授

邹建刚，现任南京医科大学第一附属医院心脏科教授、主任医师，博士研究生导师，江苏省人民医院大内科主任，美国心律学会fellow，中华医学会心电生理与起搏学会委员，器械治疗工作委员会副主任委员，中华医师协会心律学分会委员，江苏省心电生理与起搏学会副主任委员，江苏省优秀医学重点人才。江苏省首批中青年科学技术带头人和“青蓝工程”普通高等学校中青年学术带头人，江苏省“六大人才高峰”高层次人才。2010年获中国CRT杰出成就奖。

承担国家自然科学基金项目5项，省部级项目多项，获国家科技进步二等奖1项，省部级科技进步二等奖、三等奖多项，发表论文100余篇，其中被SCI收录论文40余篇。

PIONEER-HF：

ARNI应用于ADHF患者再添新证据

沙库巴曲缬沙坦钠片是一种血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），PARADIGM-HF研究显示，与常用治疗心衰药物依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片可提高门诊慢性射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的生存率。基于这一有力的循证证据，多国心衰指南推荐将ARNI用于慢性心衰治疗。

除此之外，沙库巴曲缬沙坦钠片对于因急性失代偿性心衰（ADHF）住院后血流动力学稳定的HFrEF患者疗效如何？

• 2018年美国心脏协会（AHA）年会上，研究者公布了备受瞩目的大型临床研究PIONEER-HF试验的结果，研究证实，与依那普利相比，住院期间接受沙库巴曲缬沙坦钠片治疗可带来持续而稳定的临床获益。

• 2019美国心脏病学学会（ACC）年会上公布了PIONEER-HF试验开放标签扩展研究结果，对于稳定的急性失代偿性心衰伴射血分数降低的患者早期应用ARNI，患者死亡率、心衰住院率或左心室辅助装置植入率相较于依那普利组均更低，这也为ARNI应用于ADHF患者治疗再添新证。

急性心衰稳定后，及早应用ARNI:

早期逆转心肌重构，改善远期预后

病例

（该病例由复旦大学附属金山医院彭飞医生提供）

★ 病例资料

患者，男，74岁，以“反复胸闷气促14年，加重伴下肢浮肿2周”主诉入院。

现病史：

第一次入院记录（2018.5.12-2018.5.18）

患者14年反复胸闷气促于我院就诊。诊断：2018-05-14心脏超声左房内径 57 mm，左室舒张末内径 60 mm，左室收缩末内径 45 mm，射血分数（EF） 50%。超声提示：1、左室-左房增大。2、左室壁收缩活动稍减弱，轻度二尖瓣反流，主动脉瓣钙化，轻度主动脉瓣反流。3、左室舒张功能减退。4、中-大量心包积液，建议随访。

患者存在心肌缺血，建议患者行冠脉造影检查，并交代拒绝治疗可能后果，患者及家属表示拒绝，已签字确认。经心衰治疗好转出院随访。出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，持续性心房颤动，心包积液，胸腔积液，心功能Ⅲ级 。

第二次与的第三次入院记录（2018.5.31-2018.7.23）

出院后口服利尿剂、瑞舒伐他汀、琥珀酸美托洛尔缓释片等药物。2018.5.23，患者再次出现胸闷气促伴双下肢浮肿，低于一般活动即气促，伴夜间不能平卧、端坐呼吸，考虑心功能不全，2018.6.6行选择性冠脉造影术，诊断：冠脉轻度病变（中间支），术后继续给予米力农强心、利尿、调脂、控制心室率、降低心肌耗氧、改善心肌重构、华法林抗凝等治疗，病情好转出院。

2018.6.20左右再次出现胸闷气促加重，伴双下肢水肿，于我院住院治疗，予强心、利尿等治疗后好转出院。出院诊断：心律失常型冠心病，缺血性心肌病，心房颤动，心包积液（非炎性），心功能Ⅳ级。出院后长期口服替米沙坦片、美托洛尔缓释片、复方甲氧那明胶囊、托拉塞米片、华法林钠片等药物治疗

本次入院（2019.1.14）

患者2周前患者无明显诱因下再次出现胸闷气促伴双下肢浮肿，低于一般活动即有气促，伴夜间不能平卧、端坐呼吸，无明显心慌胸痛，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无头昏黑朦，无咳粉红色泡沫痰，无夜间阵发呼吸困难，无腹痛纳差，遂于我院门诊就诊，现为进一步诊治，以“心功能不全”收入我科。

发病以来，患者夜休欠佳，胃纳可，大、小便基本正常，自诉近期体重无明显改变。

既往史：

患者自诉14年前因胸闷气促开始服用降压药治疗，服药前及服药后血压最高从未超过140/90 mmHg，近年来替米沙坦80 mg qd口服。 吸烟40年，平均10支/天，戒烟2月，偶有饮酒史。

辅助检查：

总胆红素45 umol/L↑，未结合胆红素34 umol/L↑，丙氨酸氨基转移酶28 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶33 U/L，白蛋白40 g/L，尿素7.0 mmol/L，肌酐83 umol/L，尿酸712 umol/ L↑，钾3.9 mmol/L，B型钠尿肽>2000.00 pg/mL↑，血浆凝血酶原时间测定(PT)：凝血酶原时间16.80秒↑，国际标准化比值1.47↑。

图1. 入院心电图检查

图2. 超声心动图检查结果：左室增大伴左室壁收缩活动减弱，左房增大伴二尖瓣轻度反流及左室舒张功能减退，右房增大伴轻度肺动脉高压及三尖瓣轻度反流，心包积液，EF 34%。

图3. 心肌核素检查结果：1、左心室明显扩大；2、静息下，左室前壁局部血流灌注略减低；3、左室舒张、收缩功能均明显减低；左室弥漫性室壁运动减弱。（LVEF 27%，PER 1.26EDV/s）

冠脉造影检查结果：

左冠状动脉主干（LM）正常，左前降支（LAD）正常，中间支中段轻度病变30%，TIMI血流3级；左回旋支（LCX）正常，TIMI血流3级；右冠状动脉（RCA）粗大，TIMI血流3级。

左心导管检查示：左室压力126/26/66 mmHg（术中血压126/86 mmHg，心率85次/分）。

手术顺利结束，安返病房，术中诊断：冠脉轻度病变（中间支）。

★ 初步诊断

• 心律失常型冠心病，缺血性心肌病，心房颤动，心功能Ⅳ级；

• 颈动脉硬化；

• 高脂血症；

• 葡萄糖耐量试验异常；

• 前列腺增生。

★ 治疗方案

入院后将替米沙坦（80 mg）调整为沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg bid。

调整用药原因：考虑患者长期使用替米沙坦（80 mg），治疗期间患者BNP波动，最高到3680 pg/ml ，长期心肌缺血，心肌重构明显，射血分数严重减低。治疗方案应最大程度改善心肌重构，减少心衰再住院。

★ ARNI治疗后效果评估

患者胸闷气促症状缓解，体格检查：氧饱和度99%，血压120/76 mmHg，神清，双肺未及明显湿罗音，心率69次/分，律不齐。BNP下降（3680 pg/ml下降到1430 pg/ml），心功能改善（从Ⅳ级到Ⅱ级），病情稳定，予以出院（2019.01.24）。

出院后，患者胸闷改善，生活质量提高，目前长期随访中。

★ 病例小结

患者为老年男性，血糖血脂异常，心衰反复住院。在急性心衰稳定后，尽早使用了ARNI，可观察到心功能改善及心肌重构，症状缓解，提升生活质量。用药期间注意患者血压、电解质、咳嗽情况。

ARNI临床经验分享与用药体会：对于反复心衰住院患者，在急性心衰稳定后，院内尽早使用，耐受性良好；早期逆转心肌重构，改善远期预后。

★ 专家点评

关于诊断：

本病例诊断为心律失常型冠心病，缺血性心肌病，心房颤动，心功能Ⅳ级，但邹教授基于患者病史特点和辅助检查结果，给出了“冠心病、缺血性心肌病”诊断不成立的理由：

• 病史中无胸痛症状。

• 冠脉造影未见明显冠脉病变。

• 心肌核素灌注扫描未见明显心肌缺血征象，所以，根据反复胸闷气促伴夜间呼吸困难的病史、脑钠肽升高、超声示左室扩大伴EF降低、冠脉造影阴性，综合上述本病例诊断心功能不全成立，病因诊断考虑为非缺血性心肌病，心房颤动。

此外，关于心功能不全的病因诊断和鉴别诊断，邹教授也提供了几点思考建议：

• 主要要区分缺血性还是非缺血性心肌病，冠脉造影检查可以明确；

• 老年患者要注意排除瓣膜退行性变相关的心功能降低，心脏超声检查可以明确。

关于治疗方案：

• 本病例主要表现为心功能不全，症状反复并进行性加重，应重点针对心衰治疗，改善症状，改善远期预后。

• 治疗中没有强化“心衰的金三角”治疗方案，病程中患者血压正常偏高，应该强化ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂的联合应用。

• 该患者在第四次入院待急性心衰稳定后，及早应用了ARNI（沙库巴曲缬沙坦钠片），并取得了预期的疗效，这值得在临床借鉴。最新临床研究“PIONEER-HF”证实了沙库巴曲缬沙坦片在急性心衰患者中的应用疗效。该患者沙库巴曲缬沙坦钠片剂量尚小，应逐步增加剂量，同时注意血压和肾功能的影响。

• 该患者为房颤心律，心室率不慢，建议在心功能稳定后尽量减少使用地高辛，增加β受体阻滞剂的剂量，提升对心衰治疗的效果。

• 抗凝：患者房颤，高龄，心衰，高血压，血栓栓塞并发症高，应积极抗凝治疗，对使用华法林者，要监测抗凝强度。

治疗效果与随访：

• 患者治疗效果较好，症状改善，心功能提升，建议严密监测随访，药物剂量的调整并做好评估。

• 评估指标：要全面评估，包括NYHA分级、生活质量评分、B型脑钠肽（BNP）、心超检测左室大小和EF值的变化。

彭飞医生予以回复：

感谢邹教授的病例点评，同意教授对于缺血性还是非缺血性心肌病的诊断纠正与建议。

对于该病例而言，非缺血性心肌病发生反复心衰住院的患者，尽早使用ARNI，PIONEER -HF给这些患者带来了新的希望。