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从2014年欧洲心脏病学学会（ESC）年会上公布PARADIGM-HF研究取得令心脏病学界振奋的结果，到2015年欧美相继投入临床，再到2017年7月26日中国CFDA批准上市，沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥®）经历了不凡的确证性三年。11月25日，沙库巴曲缬沙坦中国上市会在上海隆重举行，我刊邀请到上海中山医院周京敏教授、新加坡国家心脏中心David Sim教授、四川大学华西医院张庆教授，针对该药在临床应用的疗效和注意事项进行了讨论，以期为广大临床医生提供用药参考。 （从左至右：David Sim教授、周京敏教授、张庆教授） （建议在wifi环境下观看） 临床启示一：划时代研究提供强力证据支持 张庆教授：PARADIGM-HF研究是心衰领域的一项划时代研究，囊括了最优秀、最标准的随机对照临床试验（RCT）要素。该研究采用沙库巴曲缬沙坦和有循证证据的标准治疗药物依那普利作对照，结果发现，与依那普利的治疗方案相比，沙库巴曲缬沙坦减少主要终点（心血管死亡或心衰住院）的风险达20%。 周京敏教授：PARADIGM-HF研究之所以选择ACEI依那普利作为对照药物，是因为其在既往很多临床研究中被证实可改善患者心衰预后及生活质量，且作为心衰治疗的基石与标准药物而被普遍使用。研究药物沙库巴曲缬沙坦主要通过双重机制发挥作用：一是缬沙坦对AT1受体的拮抗，二是沙库巴曲对脑啡肽酶的抑制，使利钠肽降解减少，从而发挥扩张血管、利钠、利尿等有益作用。 临床启示二：亚太地区2年经验让中国临床应用有据可循 David Sim教授：新加坡应用沙库巴曲缬沙坦有2年经验。第1年，300多例患者应用该药后，80%~90%的患者临床症状好转，因心衰入院率减少，NT-pro BNP明显下降。由于血压问题，并非所有亚太地区患者均可用到最高剂量（200 mg bid）的沙库巴曲缬沙坦，约70%~80%的患者用量在50~100 mg bid，即便如此，患者自觉症状仍明显改善，且症状在用药30天内即有所好转。心衰治疗不只是降低死亡率，症状好转也是一个很重要的指标。 临床启示三：改善生活质量 张庆教授：活得长，还要活得好。心衰治疗的目的不仅是降低死亡率，生活质量改善也是治疗的重要环节。沙库巴曲缬沙坦虽然在中国上市时间不长，但仍显示出可改善患者生活质量的作用，如心功能分级、6分钟步行距离及生活质量评分的改善。PARADIGM-HF研究入组较多的心功能较稳定患者，生活质量评分改善在两组之间有统计学意义。随着该药在心衰急性期或亚急性期（病情稳定后）患者中的应用增多，其疗效会更加明显。 临床启示四：总体安全性好
David Sim教授：ARNI含有ARB（缬沙坦）成分，有保护肾脏的功能。临床试验发现，与依那普利相比，ARNI本身肾脏副作用小，高钾血症发生率较低。在新加坡，临床实践经验也与PARADIGM-HF研究结果一致，患者应用ARNI后较少出现咳嗽和高钾血症。这也是其在亚太地区尤其华人患者中应用的最大优势。 ARNI不能取代β受体阻滞剂和利尿剂，利尿剂仍应早期足量应用。应用沙库巴曲缬沙坦后，部分患者排尿会增多，这时可将利尿剂减量但不应完全停用。 张庆教授：与ACEI相比，ARNI未增加患者肾功能损害和高钾血症的发生风险，且在心脏保护方面显出更多优势。这是其独特之处。对于肾功能不全患者，eGFR>30 ml/（min·1.73 m2）时才考虑使用ARNI，尤其ARNI在中国刚刚上市，临床应用经验较其他国家少，安全性应放在首位。只有在患者血液动力学稳定、肝肾功能有保障的情况下，好的药物才能发挥好的作用。 临床启示五：适用人群广泛，应用前景广阔 周京敏教授：目前的证据支持沙库巴曲缬沙坦主要用于射血分数降低的收缩性心衰，即超声心动图显示LVEF<> David Sim教授：新加坡真实世界研究发现，很多心功能Ⅱ~Ⅲ级的门诊患者应用沙库巴曲缬沙坦取得了很好结果，在住院患者中疗效可能更好，常规心衰治疗失败的患者也适用沙库巴曲缬沙坦治疗。在新加坡，医生可根据临床实际需要处方药物而不受医保限制，因此ARNI会较早用于病情更严重的心衰住院患者。沙库巴曲缬沙坦在新加坡上市2年来，随着其应用增多，左室辅助器的应用有显著下降的倾向。 张庆教授：患者应该在住院期间开始使用ARNI，即可用ACEI或ARB的患者，若其容量负荷已纠正，血液动力学稳定，射血分数降低的心衰患者就要启用ARNI，但一定要遵循小剂量起始逐渐滴定的原则。对于已用ACEI或ARB的射血分数降低的慢性心衰患者，根据PARADIGM-HF研究提供的循证证据和欧美心衰指南推荐，可考虑换用沙库巴曲缬沙坦以进一步改善预后、缓解症状。 沙库巴曲缬沙坦钠片（诺欣妥®）中国说明书的适应证 用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHA Ⅱ~Ⅲ级，LVEF≤40%）的成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。 沙库巴曲缬沙坦钠片可代替血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），与其他心力衰竭治疗药物（例如：β受体阻断剂、利尿剂和盐皮质激素拮抗剂）合用。 详细使用说明请参考说明书 （来源：《国际循环》编辑部） |
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