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新证据指出沙库巴曲缬沙坦可改善心衰患者预后、大幅提升生活质量、改善肝脏功能，并降低醛固酮受体拮抗剂的停药风险，是心衰患者的全新治疗基石。 近年来，心衰领域一改过去多年无突破性进展的困局，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的问世拉开了心衰优化治疗的大幕。进入2020年，心衰诊治又有何新突破？2020第五届“全心·诺中华”诺华中国心力衰竭高峰会暨诺欣妥上市三周年庆典成功举办，主会场设于上海、北京和广州，20地城市同步连线。会上，南京医科大学第一附属医院李新立教授针对沙库巴曲缬沙坦在心衰治疗领域的作用，进行了深入探讨。李新立教授指出：“作为近25年来心衰领域的最大突破之一，ARNI沙库巴曲缬沙坦通过同时抑制脑啡肽酶和血管紧张素ⅡAT1受体发挥双重作用机制。”PARADIGM-HF研究显示，沙库巴曲缬沙坦疗效较传统心衰标准化治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）依那普利效果更优，PARADIGM-HF研究两大阳性终点显示，沙库巴曲缬沙坦显著降低了心血管死亡风险 20%、心衰住院风险21%。李新立教授在此强调道：“脑啡肽酶可以进行容量管理，沙库巴曲缬沙坦显著降低了心衰患者的再住院率，而ACEI没有容量管理的作用。因其优异疗效，PARADIGM-HF研究被提前终止，获得各国绿色通道加速审批。”中国市场的上市时间与欧美仅隔两年，成为全球心衰领域的“重磅炸弹”，重新定义了心衰的优化治疗，与β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂组成了心衰治疗的“新三角”。
图1 PARADIGM-HF研究证实沙库巴曲缬沙坦更优疗效进入2020年，全球学者对心衰研究的热情依旧，今年有多项大规模研究发表，涉及心衰的流行病学现状、心衰中心建设、药物治疗进展等，值得细细品味。中国大规模心衰流行病学调查公布。发表于美国心脏病学学会（ACC）年会和世界心脏病学大会（WCC）的两项研究揭示了目前中国心衰治疗的流行病学证据。李新立教授指出：“纳入中国逾万例患者的研究[1]提示，射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中，左室射血分数（LVEF）的中位测量率是66.7%，ACEI/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的中位出院处方率仅为57.1%，β受体阻滞剂则仅为14.8%。就是因为心衰标准化治疗药物的使用率非常低，所以中国人群的猝死率才会如此的高。”另一项纳入1462例慢性HFrEF门诊患者的研究提示，仅有24.6%的患者接受肾素血管紧张素系统阻断剂（RASI）治疗，β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂的比例更低至9.9%和10.5%。李教授认为，以上数据提示，HFrEF患者的规范化治疗仍有许多改善的空间，把握心衰住院的时间节点、优化基础治疗是可行且有效的方式之一。心衰中心建设推动心衰规范诊疗。随着中国心衰中心建设进一步完善，心衰诊治水平也明显提提升，使用脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）诊断的比例达89.30%，出院前使用ACEI/ARB/ARNI药物的比例达83.54%，2020年Q1心衰中心数据公布，射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中ARNI使用率已经达到54%，所有心衰患者中ARNI使用率也达到了33%，提示中国心衰中心的建设给规范化心衰治疗提供了有力保障。3项PARADIGM-HF亚组发布。今年更多PARADIGM-HF研究亚组分析结果被披露，探讨了研究中的更多治疗细节。指南导向药物治疗（GDMT）亚组结果提示，起始沙库巴曲缬沙坦不影响其他GDMT药物剂量，在监测良好的患者中，起始沙库巴曲缬沙坦是可行的，对背景治疗药物的影响非常微小。李新立教授表示：“众所周知，醛固酮受体拮抗剂的长期使用会造成高钾血症的风险，高钾血症会导致心脏收缩及传导功能障碍、心脏骤停等严重风险。”而该亚组分析指出，沙库巴曲缬沙坦可降低与醛固酮受体拮抗合用带来的高血钾停药率风险，降低醛固酮受体拮抗剂停药率（图2），尽早启动沙库巴曲缬沙坦可能促进持续使用醛固酮受体拮抗剂，从而更有利于心衰的治疗。
图2 沙库巴曲缬沙坦治疗较依那普利降低醛固酮受体拮抗剂停药率肝功能异常在心衰患者中很常见，肝功能检查（LFT）提示，沙库巴曲缬沙坦可较依那普利改善等谷丙转氨酶（谷氨酸-丙酮酸转氨酶ALT）谷草转氨酶（天门冬氨酸氨基转移酶AST）、总胆红素、碱性磷酸酶等多项肝功能指标，提示心力衰竭的改善可能具有有益于肝脏的影响，这主要和脑啡肽酶的机制有关，能够排钠排水，及肾功能的保护作用相关。心衰患者的生活质量也引人关注，此次健康相关生活质量（HRQL）亚组提示，非致死性心血管事件和非心血管事件均可显著降低患者的生活质量，卒中和心脏骤停复苏影响更大，表明预防非致死性事件有利于预防HRQL下降。2项心衰新研究——PROVIDE-HF与CHAMP-HF亮相。对此，李新立教授认为：“今年有数项有关沙库巴曲缬沙坦的新临床研究公布，给临床应用药物带来更多信心。”PROVIDE-HF研究结果提示，与ACEI/ARB相比，起始沙库巴曲缬沙坦治疗可显著改善堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（KCCQ）评分，随访12周，HFrEF患者生活质量明显改善（图3）。
图3 沙库巴曲缬沙坦治疗较ACEI/ARB改善患者生活质量CHAMP-HF研究提示，住院心衰患者由ACEI/ARB转换至ARNI的比例增高49%，出院后停用和减量沙库巴曲缬沙坦以及指南推荐的心衰治疗药物，心衰住院风险将显著升高（图4），提示应持续使用维持剂量沙库巴曲缬沙坦，以降低心衰住院风险。
图4 出院后停用和减量沙库巴曲缬沙坦以及指南推荐心衰治疗药物升高心衰住院风险李新立教授总结道：“随着ARNI的问世，心衰的治疗已经进入了新的优化治疗时代时代，沙库巴曲缬沙坦的加入、替代给心衰患者带来了更好的预后。既往心衰是心血管领域尚未被征服的‘挑战’，死亡率高、住院率高，严重影响生活质量。在现有的标准化药物治疗下虽取得了一定改善，但仍有待进一步优化。”新证据显示，沙库巴曲缬沙坦可取代ACEI/ARB, 在降低各项终点事件风险的同时，可大幅提升生活质量，改善患者肝脏功能，降低醛固酮受体拮抗剂停药比例，已成为心衰患者的全新治疗基石。
李新立 教授 中华心血管病分会高血压学组副组长、中华心血管病分会心力衰竭学组前任副组长、中华中医药学会络病分会副主任委员、中国心胸血管麻醉学会精准医疗分会副主任委员、国际心脏研究会中国转化医学工作委员会常委、中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委、中国研究型医院学会心血管循证与精准医学专业委员会常委、中国老年学会心血管病分会常委、中国心脏学会理事江苏省心血管病分会常委。1.Gupta A, Yu Y, Tan Q, et al. Quality of Care for Patients Hospitalized for Heart Failure in China. JAMA Netw Open,2020, 3(1): e1918619.
2.王华, 李莹莹, 霍勇, 等. 中国住院心力衰竭患者流行病学及治疗现状. 中华心血管病杂志, 2019, 47（11）: 865-874.点个分享，让更多人知道！
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