 新冠肺炎的攻坚战目前取得了一定成果，但我们仍不可掉以轻心。对现有病例进行的统计分析提示，与健康人群相比，慢性基础疾病的患者感染新型冠状病毒后，发生严重并发症及死亡的风险更高。 心衰作为心血管疾病发展的严重和终末阶段，心衰患者本身就是新型冠状病毒肺炎的高风险人群，该人群患病后通过多种途径诱发及加重心衰，预后更差。 因此，在疫情特殊时期，减少此类患者的就诊需求、缩短在密闭医疗环境中等待就诊的时间，最大程度降低感染新型冠状病毒风险是非常关键的。那么，疫情期间心衰患者的门诊管理又应如何做呢？ 规范化药物治疗能够改善心衰患者的心室重构及远期预后，可以降低心衰患者的病死率和住院率。然而，和住院患者的严格管理相比，我们对门诊心衰患者的关注却少得多，治疗不规范的比例相对也更高。 门诊患者纽约心功能分级（NYHA）Ⅰ~Ⅱ级者更多，其比例可高达54%[1]，我们往往将其视为疾病稳定的低风险患者，其实心衰绝大多数不能根治，经过治疗后症状减轻甚至消失并不代表心衰“治愈”，绝大多数患者仍然心脏扩大，心室收缩或/和舒张功能下降，其预后仍然比大多数其它心血管疾病更差，比如REVERSE研究[2]已提示，NYHA Ⅰ~Ⅱ级的心衰患者已心脏重构，而这是慢性心衰发生发展的重要病理基础，长期随访发现这些患者发生心衰加重住院、猝死等不良事件的比例仍然比较高。 PARADIGM-HF研究[3]进一步提示，NYHA Ⅱ级心衰患者的心衰住院风险与NYHA Ⅲ级患者相当。而NYHA Ⅱ级心衰患者包括生理功能、躯体疼痛、总体健康在内的生活质量已显著低于普通人群和NYHA Ⅰ级患者[4]，就诊需求可能更多。 以上结果均提示我们，必须要对临床表现更轻、心功能分级更好的门诊患者加以重视，通过规范的药物治疗及综合管理，尽量避免心衰加重等不良事件，从而避免心衰患者门诊就诊次数、住院需求增加，以及随之而来的新型冠状病毒感染风险增加。 2014年正式公布的PARADIGM-HF研究是心衰领域迄今最大规模的国际多中心随机双盲对照研究。该里程碑式的研究[5]已经证实，新型心衰治疗药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦钠片的疗效优于传统血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）依那普利，可以使患者心血管死亡及心脏性猝死风险降低20%、使心衰住院风险降低21%、全因死亡风险降低16%。 与ACEI/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）不同，沙库巴曲缬沙坦钠片对脑啡肽酶和血管紧张素Ⅱ受体发挥双重抑制作用，通过抑制神经内分泌激活、利钠利尿、扩张血管、降低血压、抑制交感神经张力、降低醛固酮水平、抑制心肌纤维化及心肌肥大等多重作用机制，能够有益心衰治疗。PARADIGM-HF研究结果公布后该药迅速在各国正式上市并被各大指南列为优先推荐的心衰一线治疗药物。 PARADIGM-HF研究主要纳入的就是稳定的非住院的慢性心衰患者，其缓解症状、提高生活质量及改善预后的效果非常确切，获得全世界专家的认可。 后续的EVALUATE-HF、PROVE-HF等研究再次验证了其临床疗效，并证明了其临床获益的机制主要是更好地逆转心室重构。因此在门诊的稳定的慢性心衰患者应该优先选用沙库巴曲缬沙坦钠片，长期使用ACEI/ARB的慢性心衰患者，也应及时更换为沙库巴曲缬沙坦钠片。
图1 巴曲缬沙坦钠片治疗14天即可快速降低NT-proBNP水平
图2：沙库巴曲缬沙坦钠片治疗3个月显著改善心衰患者心室重构 国家医保局在疫情期间，支持给病情稳定的慢病患者开具3个月长处方，这有助于降低心衰患者因来院而升高的感染风险。贯彻及早起始、滴定到位、长期用药的方针应用沙库巴曲缬沙坦钠片，更在降低患者的就诊和住院需求、减少感染风险的同时，进一步逆转心脏重构、改善门诊患者的长期预后。 刘兴斌 医师 华西医院心内科心力衰竭与器械治疗亚专业组长。美国心脏节律学会会员（FHRS）、中国医师协会心律学专业委员会委员、中华医学会心血管病分会心律失常学组委员、中华医学会心电生理起搏分会副秘书长及希浦系统起搏工作委员会副主任委员、四川省医师协会心血管内科医师分会常委、四川省医学会心血管病专委会常务委员、四川省中西医结合学会心血管分会常务委员、四川省康复医学会心血管专业委员会副主任委员、成都中西医结合学会脑心同治专委会副主任委员、西部医学协会理事、《心血管病学进展杂志》编委。 参考文献： [1]João Pedro Ferreira, Marco Metra, Ify Mordi,et al. Heart Failure in the Outpatient Versus Inpatient Setting: Findings From the BIOSTAT-CHF Study. Eur J Heart Fail, 21(1): 112-120. [2]Martin St John Sutton, Jeffrey Cerkvenik, Barry A Borlaug,et al. Effects of Cardiac Resynchronization Therapy on Cardiac Remodeling and Contractile Function: Results From Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction (REVERSE). J Am Heart Assoc, 4(9): e002054. [3]Ulrik M Mogensen, Jianjian Gong, Pardeep S Jhund, et al. Effect of Sacubitril/Valsartan on Recurrent Events in the Prospective Comparison of ARNI With ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure Trial (PARADIGM-HF). Eur J Heart Fail , 20(4): 760-768. [4]J Juenger, D Schellberg, S Kraemer, et al. Health Related Quality of Life in Patients With Congestive Heart Failure: Comparison With Other Chronic Diseases and Relation to Functional Variables. Heart, 2002, 87(3): 235-241. [5]John J V McMurray, Milton Packer, Akshay S Desai, et al. Angiotensin-neprilysin Inhibition Versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med, 2014, 371: 993-1004. [6]James L, Januzzi Jr, Margaret F, et al. Association of Change in N-Terminal Pro–B-Type Natriuretic Peptide Following Initiation of Sacubitril-Valsartan Treatment With Cardiac Structure and Function in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JAMA, 2019, 322(11): 1085-1095. [7]Milton Packer, John J V McMurray, Akshay S Desai, et al. Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibition Compared With Enalapril on the Risk of Clinical Progression in Surviving Patients With Heart Failure. Circulation, 2015, 131: 54-61. 看过，请点这里 |
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