长城会三十年看心衰诊疗药物的发展

在新中国七十周年华诞之际，长城心脏病学会议（GW-ICC）（简称“长城会”）也迎来了第三十个生日。在三十年的时间里，心血管学科蓬勃发展，飞速进步。

 

心脏病学泰斗Eugene Braunwald教授认为，心衰将成为21世纪心血管领域最后亟待攻克的两大堡垒之一。

在这项“堡垒攻坚战”中，我们取得了哪些成果？心衰的治疗策略发生了哪些改变？未来心衰的治疗将走向何方？长城会上，医学界特邀复旦大学附属中山医院周京敏教授与南京医科大学第一附属医院李新立教授，为读者回顾心衰药物发展历程，展望未来方向。

漫谈心衰治疗发展史：

从强心利尿到逆转重构

从上世纪70年代起，心衰治疗理念几经变迁。从强心利尿，到扩血管，再到抑制神经内分泌系统，逆转心脏重构，我们走过了几十年历程。一系列经典药物的诞生也帮助我们不断更新对于心衰这一顽疾的认知。

尽管ACEI/ARB、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂可显著延长心衰患者生存，但仍不能满足所有患者的治疗需求。

 

如何在经典方案的基础上，进一步有效干预，改善患者症状？近年来，心衰创新药物沙库巴曲缬沙坦钠片的问世为这一难题带来了令人惊喜的答案。

 

周京敏教授对备受瞩目的心衰新药、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）做出了极高的评价：“沙库巴曲缬沙坦钠片的上市及其在临床上的广泛使用，是过去几年里心衰治疗领域的重大突破。”

李新立教授也认为：“沙库巴曲缬沙坦钠片可同时作用于多个靶点，改善患者症状，逆转心室重构，有效降低心衰患者死亡率，是心衰治疗史上又一座新的里程碑。”

 

PARADIGM-HF、PIONEER-HF等研究结果证实，相对于ACEI药物依那普利，沙库巴曲缬沙坦钠片可进一步显著降低心衰患者死亡和再住院风险，并有效提高患者的生活质量。在多项有力的循证依据支持下，目前沙库巴曲缬沙坦钠片已成为心衰治疗的全新治疗基石。

 

此外，在2019年ESC会议上，糖尿病药物SGLT-2抑制剂“跨界”心衰治疗的相关研究相关研究结果公布结果，也在心衰领域掀起了一阵热议。

近期改善 远期获益：

ARNI改变心衰治疗格局

周京敏教授介绍，从机制上来说，ARNI药物沙库巴曲缬沙坦钠片可抑制脑啡肽酶，减少利钠肽的降解，对患者产生利钠利尿、扩张血管降低血压、拮抗RAAS系统活性等作用，同时逆转心脏重构，快速改善患者症状。

与此同时，这一药物中的缬沙坦还可通过拮抗血管紧张素Ⅱ受体，抑制交感神经、降低醛固酮水平，从而达到抑制心肌纤维化，逆转心肌重塑的目的。具有双重神经调节机制的ARNI给心衰治疗带来了突破性的进展，不仅可以改善患者的长期生存与远期获益，也能早期起效，改善患者症状，提高生活质量。

PIONEER-HF研究结果分析中，研究者观察了入组患者包括临床常用评估心衰恶化和疗效的指标NT-proBNP在内的多种心肌生物标志物水平。结果显示，心衰患者接受沙库巴曲缬沙坦钠片治疗1周后，NT-pro BNP即出现显著降低。

2019年9月的ESC上，DAPA-HF研究公布结果。他认为：“DAPA-HF试验结果的公布，为HFrEF的治疗提供了新思路，为心血管医生的临床工作提供了一种新策略。”

但同时李新立教授也坦言，SGLT-2抑制剂应用于心衰治疗的定位仍有待研究者进一步探索：“DAPA -HF研究是对照组为安慰剂，SGLT-2抑制剂与其他一线阳性药物疗效对比如何？是否对现有的心衰治疗策略产生影响？这些问题仍需更多研究数据支持。目前探讨，为时尚早。”

在DAPA-HF研究中，合并沙库巴曲缬沙坦钠片的亚组患者，未能看到明显获益改善。

心衰治疗新时代，我们应怎样用药

基于丰富的循证证据，包括我国2018心力衰竭指南在内的国内外多项指南已将沙库巴曲缬沙坦钠片纳入慢性心衰管理一线方案。

周京敏教授认为：“过去在临床上，主要是ACEI/ARB疗效不佳心衰患者会改用ARNI，但随着沙库巴曲缬沙坦钠片临床证据的积累，这一药物在临床治疗中的‘优先级’已经得到了大幅提升。2019年欧洲的一项心衰专家共识指出，相比ACEI/ARB，心衰治疗中应优先使用ARNI。”

他表示，基于PARADIGM-HF、PIONEER-HF等研究结果，临床上优选ARNI与β受体阻滞剂的联合方案，可能为广大心衰患者带来更多的获益。

对于SGLT-2抑制剂在心衰领域的应用，周京敏教授期待在未来有更多的研究数据，为临床实践提供参考依据。

日前，DEFINE-HF试验在美国心力衰竭学会科学年会上公布结果。研究结果显示，对于伴或不伴糖尿病的HFrEF患者，SGLT-2抑制剂在改善其6周和12周时的NT-pro BNP中位数，没能达到明显改变，与安慰剂组相比，第6周和第12周均没有改善NT-pro BNP 均值。患者的生活质量相比与安慰剂组，第6周无差异，直到第3个月校正后均值（KCCQ-OS）才出现差异。DEFINE-HF研究中，合并沙库巴曲缬沙坦组的患者，没有看到明显获益改变。

周京敏教授认为：“这些数据将为我们的临床实践工作提供参考信息。但对于该药物治疗心衰的临床应用，仍有待进一步探索。”

 总  结 

长城会的走过三十年间，心衰领域的治疗理念与治疗策略已发生了翻天覆地的变化。ARNI药物沙库巴曲缬沙坦钠片可直接逆转心脏重构，一举打破了传统“金三角”治疗框架，已经成为心衰治疗新基石。这一药物在临床的推广应用，将使中国广大心衰患者获益更多。

专家简介

李新立教授

南京医科大学名医、江苏省突出贡献中青年专家。中华心血管病分会高血压学组副组长、中华心血管病分会心力衰竭学组前任副组长。同时担任中华心脏与心律电子杂志副主编及多本国内外期刊编委。

专家简介

周京敏教授

主任医师、教授、博士生导师。上海医学会心血管病分会委员，主持国家自然科学基金3项，主持国家“十二五”科技支撑计划“舒张性心衰和收缩性心衰的对比研究”。

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