ARNI逆转心脏重构，心梗患者获益更大！

在心衰早期即应启动沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，以预防和逆转患者心脏重构。

心衰是各种心脏疾病严重的终末阶段，患病率与死亡率均高。2003年的流行病学调查显示，我国35~74岁人群慢性心衰患病率为0.9%[1]，42.3%的心衰住院患者在5年后死亡，住院和稳定期心衰患者1年再住院率分别为44%和32%，生活质量极受影响。

慢性心衰的治疗重在延缓心脏重构，降低再入院率和病死率，长期规范的药物治疗是基石，也是重点。那么，临床医生如何做好心衰患者的长期管理？我们需要从一款药物的上市说起。

1

突破性药物带来治疗新希望，“它”有何不同？

2014年，基于新型心衰治疗药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦钠片的显著获益，里程碑式的PARADIGM-HF研究[2]提前终止，这为沉寂已久的心衰治疗领域带来了我们期盼已久的佳音，此药物也迅速上市并获得了各大权威指南的推荐。

PARADIGM-HF研究结果提示，沙库巴曲缬沙坦钠片的心衰治疗效果显著优于传统血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）依那普利，可以使患者心血管死亡及心脏性猝死风险降低20%、使心衰住院风险降低21%、全因死亡风险降低16%。

作为近年心衰治疗领域少有的阳性结果，沙库巴曲缬沙坦钠片与其他折戟沉沙的药物有何不同？

从药物机制分析，此药物有两种不同成分组成，沙库巴曲的代谢产物通过抑制脑啡肽酶上调利钠肽、缓激肽、肾上腺髓质素水平，发挥利钠利尿、扩张血管、降低血压、抑制交感神经张力、降低醛固酮水平、抑制心肌纤维化及心肌肥大等有益作用。因脑啡肽酶被抑制，血管紧张素Ⅱ浓度会升高，引起血管收缩、醛固酮分泌增加、水钠潴留与心肌肥厚等不良作用。故此ARNI通过复合缬沙坦成分，成功抵消了以上不良反应，因此具有1+1＞2的作用。

2

心脏重构逆转，改善预后的秘密在这里！

机制学分析已经提示了ARNI治疗心衰的优势，那么这种优势能否转化为临床获益呢？

现代医学认为，心脏重构是心衰发生最关键的病理生理机制，并且贯穿于心衰的整个发病过程中。心脏遭受应激如心梗后，心肌细胞出现生物学特性异常及失衡，随着心肌细胞的大量减少，心肌整体收缩力下降，心室壁顺应性下降，使心功能逐渐由代偿向失代偿转变，最终影响患者预后。因此，针对心脏重构的治疗应是心衰治疗的基石。

对沙库巴曲缬沙坦钠片进行的多项研究证实了其显著的心脏重构逆转能力，从临床角度证实了此药物的获益机制之一。如EVALUATE-HF研究提示[3]，在治疗12周时，沙库巴曲缬沙坦钠片组及依那普利组患者的心脏重构指标即差异显著，沙库巴曲缬沙坦钠片组患者包括左心室收缩末期容积指数（LVESVi）、左心室舒张末期容积指数（LVEDVi）、左房容积指数（LAVI）在内的心脏重构指标逆转显著（图1）。

图1 沙库巴曲缬沙坦钠片治疗12周显著改善心脏重构

为期12个月的PROVE-HF研究[4]则进一步提示，沙库巴曲缬沙坦钠片治疗可以显著升高患者左室射血分数（由28.2%升高至37.8%）。LVEDVi 及LVESVi 则均显著降低（图2）。由此可见，患者的心脏重构被显著逆转，这也为PARADIGM-HF研究中心血管死亡等硬终点的改善提供了病理生理学证据。

图2：沙库巴曲缬沙坦钠片治疗12个月逆转心脏重构

基于以上两项研究均证实，早期启用沙库巴曲缬沙坦钠片，可有效逆转心脏重构。欧洲也有学者因此分享经验，认为在心衰早期即应启动沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，以预防和逆转患者心脏重构。

在临床实践中，我们更提倡早期使用沙库巴曲缬沙坦钠片，以预防心脏重构及远期心衰的发生，对于心衰高风险患者如前壁心梗、多支病变、慢性闭塞病变患者更为如此，其面临着较多的危险因素，发生心脏重构、进展为心衰的比例相对较高。

这三类患者，无论术后是否有发生心衰，都应尽早启用、并长期维持沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，有助于针对心衰发生发展的关键——心脏重构，预防心衰发生和加重，改善心脏重构，提高病人生活质量，最终降低病死率。

专家简介

侯玉清 教授

南方医科大学南方医院心内科教授、主任医师。国家卫生部冠心病介入培训基地主任和导师、国家卫生部心血管执业医师考官、中华医学会心血管介入培训中心委员、中华科技评审委员会委员、中华医疗保健国际交流促进会心血管病管理专业委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会委员、中国研究型医院介入心脏病学专业委员会委员、中国老年健康医学研究会心脏学会委员、全国心力衰竭学会委员。广东省介入心脏病协会冠脉与影像及功能学会分会主任委员、广东省介入心脏病学会副理事长兼秘书长、广东省医学会心血管病分会影像学组组长、广东省老年保健协会心血管分会副主任委员、广东省医学会心血管病学会常委、广东省介入医师协会常委、广东省医院管理协会介入心脏病学分会常委、广东省介入心脏病学会外周血管及瓣膜病分会副主任委员、广东省科学技术协会学术项目评审专家。《中国介入心脏病学》等杂志编委。获全国及广东省科研成果二、三等奖11项。发表学术论文100余篇，参编《介入心脏病学》等专著7部。