这种药物的心脏重构逆转效果，你观察到了吗？

保定市大医精诚 2020-10-20

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这是一例左室射血分数（LVEF）明显下降的心衰患者，在发病后就启动了沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，在长期随访中，观察到了心脏重构的明显改善，揭示了此类药物治疗心衰的机制之一，给心衰画患者带来了由标至本的改善。

点评专家

孙宁玲 教授

北京大学人民医院。中华人民共和国第十届药典委员会委员、药物一致性评审专家、中国医疗保健国际促进会高血压分会会长、中国医师协会高血压专业委员会前任主任委员、国家百万减残工程高血压办公室副主任、中国高血压联盟前任副主席、资深理事、北京医师协会高血压专业委员会主任委员、国家高血压达标工程主任委员。中国女医师协会心脏血管分会副主任委员、欧洲FESC，美国FAHA，国际高血压学会会员ISH。《欧洲心脏病杂志》中文版副主编、《中华高血压杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中国前沿杂志》副主编、中国高血压指南1999、2005、2010、2018年版的撰写专家。

ARNI，助力持久改善心脏重构

心衰是各种严重心脏疾病的终末期阶段，而心脏重构则心衰疾病发生、发展的关键因素。针对此过程，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等先后被应用于心衰的治疗，并与醛固酮受体拮抗剂一起组成了心衰治疗的金三角。

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦钠片问世、并证明较ACEI具有显著改善心衰患者症状和预后的优势后，心衰治疗的“新金三角”宣告成立，ARNI取代AECI/ARB，成为了心衰患者的更优选择。

分析ARNI的作用机制，此类药物通过双重抑制利钠肽和肾素血管紧张素醛固酮系统发挥疗效，两种成分的作用机制互补，共同发挥利钠利尿、扩张血管、抑制神经内分泌激活等诸多对心衰有益的疗效。除此之外，逆转心脏重构也是ARNI发挥作用的重要机制之一，并已被众多研究所证实。

如EVALUATE-HF研究^[1]证实，沙库巴曲缬沙坦钠片可较依那普利显著改善心衰患者的心脏重构指标——左心室舒张末期容积指数（LVEDVi）、左心室收缩末期容积指数（LVESVi）、左房容积指数（LAVI）。PROVE-HF研究^[2]则进一步证实，沙库巴曲缬沙坦钠片治疗在显著降低LVEDVi、LAVI及LVESVi的同时，显著升高患者左室射血分数。

早期应用ARNI，心脏重构获逆转

病例

（本病例由湖南省人民医院崔波医生提供）

★ 病例资料

▎基本情况：

患者，男，55岁，因“胸闷、气促9天，加重3天”入院。

▎现病史：

患者9天前出现逐渐加重的胸闷、气促，与活动相关，近3天夜间阵发呼吸困难，伴冷汗。无咳嗽、咳痰，无胸痛、无头昏、晕厥等。

急诊测血压170/100 mmHg、颈静脉稍充盈、双肺可闻及湿啰音、心界左下扩大、心率125次/分、可及奔马律、双下肢轻度水肿。

肺动脉计算机体层摄影血管造影（CTA）示双肺肺水肿、左室增大、双侧大量胸腔积液、双下肺萎缩，行胸腔穿刺引流，气促稍好转，为进一步诊治收入院。

▎既往史：既往高血压病，糖尿病病史。

▎个人史：否认吸烟史，否认传染病史。

★ 辅助检查：

▎实验室检查：肌酸激酶104 U/L、肌酸激酶同工酶27.8U/L↑、心肌肌钙蛋白I 0.103ng/ml↑、NT-proBNP 2769 pg/ml↑。凝血功能、肝肾功能、电解质、大小便常规正常。

▎心电图：窦性心动过速，胸前导联T波低平，倒置。

图1：患者入院心电图

▎心脏超声：左室内径（LV）63毫米、左房内径（LA）36毫米、室间隔厚度（IVSD）10毫米、左室后壁厚度（LVPWD）9毫米、LVEF 31.7%、左心增大、室壁运动普遍减弱、收缩功能测值减退、心包腔积液（少量）。

▎冠脉造影：右冠优势型，左主干未见明显狭窄。前降支近段狭窄60%，远段狭窄80%，血流TIMI 3级。回旋支近段狭窄50%，血流TIMI 3级。右冠近段狭窄40%，后降支中段狭窄30%，远段血流TIMI 3级。

▎入院诊断：扩张性心肌病、心脏扩大、心衰、心功能Ⅳ级，冠心病、稳定型心绞痛，高血压病3级极高危，2型糖尿病。

▎诊疗经过：

初始治疗方案：入院后予沙库巴曲缬沙坦钠片100 mg bid起始改善心衰治疗，并予美托洛尔、螺内酯、呋塞米、硝普钠改善症状，症状好转后出院。
出院随访：三个月后复查心超示LVEF 41%，8个月后复查心超示LVEF 57%，考虑左心增大，室壁运动欠协调，收缩功能测值正常（表）。

表：患者心超指标变化

★ 专家点评

▎孙宁玲教授对该病例做出如下点评：

本病例描述了55岁男性心衰患者的治疗过程。

关于病史及诊断，存在一些问题：

问题一：病史阐述比较简单，说有高血压和糖尿病病史，但未描述病史时间和程度，这或许造成心衰的分析诱因存在不确定性。

湖南省人民医院崔波医生对此补充：

患者发现有高血压6年，糖尿病4年，血压最高160/110 mmHg，平时间断服苯磺酸氨氯地平，血压偶尔测量在150/100 mmHg左右。口服二甲双胍0.25 Qd降糖，未监测血糖，偶测空腹血糖8.0 mmol/L左右。故该患者心衰的原因应该也有高血压的参与。对于此种有明确高血压病史，血压高未控制的，心脏扩大的心衰，应该考虑高血压心脏病还是扩张性心肌病？非常想请教您。我个人认为这种患者首先要考虑高血压心脏病，明确的病因，而且心脏扩大心衰时血压并不低（一般来说扩张型心肌病，心脏扩大心衰时血压偏低）而且从治疗效果看，我也偏向于高血压心脏病。虽然因为心脏扩大，左室壁并不厚。请教您这种患者应该第一诊断是什么呢？

问题二：冠脉造影显示与临床诊断不一致，建议明确检查结果或者诊断。

湖南省人民医院崔波医生对此回复：

造影提示患者有冠心病，但是血管狭窄的程度不足以解释心脏扩大EF低，所以患者的心衰不考虑主要由冠心病所致。

问题三：病因诊断和鉴别诊断没有描述。

关于治疗：

该患者治疗起始开始就是沙库巴曲缬沙坦钠片100 mg bid，比索洛尔5 qd，虽然患者的超声指标在改善，但报告中没有描述患者症状、血压、心率、尿量这些基本的症状改善的情况。

湖南省人民医院崔波医生表示：

由于该病例以讲课为基础，所以整理时缺少了部分病史信息的描述，使得整体有所欠缺。基于此，非常感谢孙宁玲教授的细致耐心的点评，也希望借此机会可以与孙教授在心衰诊疗方面进行探讨。

参考文献

[1]Desai AS, Solomon SD, Shah AM, et al. Effect of Sacubitril-Valsartan vs Enalapril on Aortic Stiffness in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 322 (11): 1-10