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PCI大国，更应关注心衰治疗！ 目前心血管病死亡率仍居各疾病之首，2002～2016年，急性心梗死亡率总体仍呈上升态势，2016年死亡率城市为58.69/10万，农村为74.72/10万[1]。 与之相悖的是，中国介入手术量逐年上升，目前已居世界前列。如何看待此种介入量增加、死亡率却不下降的悖论？介入治疗为何不足以优化心梗患者预后？ 7月25日，由诺华公司主办的高峰会议分别于上海、北京和广州同时进行，20地城市同步连线，共同探讨“欣”未来。会上，哈尔滨医科大学第二医院心血管病医院院长于波教授协同吉林大学第一医院孙健教授，针对沙库巴曲缬沙坦在心梗后心衰治疗领域的作用，进行了深入探讨。 聚焦心脏重构，改善预后和生活质量的重要抓手 心衰是心梗后的常见并发症，国内一项研究[2]提示，心梗后患者心衰发生率超过33%。这也提示，国内的心梗患者伴发或进展为心衰的情况不容乐观。即使进行了介入手术，心梗患者的心衰风险仍然升高。 孙健教授介绍道：“与未发生心衰的患者相比，心梗后心衰的患者死亡风险显著增高至2.1倍[3]，住院时间也随之延长。伴随心衰而来的不仅是预后不佳，患者还可能出现睡眠障碍、疼痛、乏力、心慌气短等不适症状，生活质量受到极大影响。” 心脏重构是心梗患者发展为心衰的重要病理基础，心梗、心脏重构、心脏扩大、充血性心力衰竭、终末期心脏病和死亡构成了一条完整的心血管事件链。 VALIANT研究证实[4]，心脏重构显著增加患者死亡及心衰住院风险，左室舒张末容积（LVEDV）每增加10毫升，死亡或心衰住院风险增加9%，左室收缩末期容积（LVESV）每增加10毫升，死亡或心衰住院风险增加15%。这也意味着心脏重构越严重，患者死亡或心衰住院风险越高。 采用器械方式干预心脏重构的REVERSE研究[5]提示，逆转心脏重构显著降低心衰患者死亡风险达60%，是改善患者预后的关键。 “令人遗憾的是，”孙健教授指出，“单纯介入治疗后，仍有30%的患者在术后6个月发生心脏重构，似可解释介入手术量与心梗死亡率双双上升的原因。聚焦心梗后心衰的治疗，我们应该将战线前移，将心脏重构指标作为重要抓手，早期干预以改善预后。” 逆转心脏重构，心梗后心衰治疗的新思路 目前心梗后心衰的治疗仍是以现有心衰治疗“金三角”——肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂为主，然而此类药物对心脏重构的效果如何？ 孙健教授提到：“GISSI-3及SOLVD研究研究提示，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）虽可减缓心脏重构，但不能达到逆转的效果。CAPRICORN心脏超声亚组研究则提示，卡维地洛对心梗后左室功能不良患者心脏重构作用有限。” 虽然传统药物疗效有限，但幸运的是，近年血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦的成功研发给逆转心脏重构带来了曙光。 该药物具有独特的对RAAS及利钠肽系统的双重抑制作用，通过抑制RAAS系统减少血管收缩、降低交感活性，通过强化调节利钠肽系统，改善心肌纤维化并扩张血管，从两个方面来恢复心脏神经体液的平衡稳态，成为了心梗后心衰治疗的优选。 EVALUATE-HF研究提示，与ACEI相比，沙库巴曲缬沙坦治疗3个月即可显著改善心脏重构重要指标：左室舒张末期容积指数（LVEDVi）、左室收缩末期容积指数（LVESVi）、左房容积指数（LAVi）、二尖瓣环侧壁组织多普勒频谱（E/e’，图1）。 PROVE-HF研究则进一步验证了此结论，并提示沙库巴曲缬沙坦治疗后，左室射血分数（LVEF）6个月增幅达5.2%，12个月增幅达9.4%，治疗12个月时25%的患者LVEF增幅≥13%。 图1 沙库巴曲缬沙坦显著改善心脏重构重要指标 心脏重构的改善能否真正带来具有临床意义的改善？ 孙健教授表示：“中国学者的荟萃分析[6]证实，与RAAS阻滞剂相比，沙库巴曲缬沙坦治疗在逆转心脏重构的同时，能有效逆转患者心功能，3个月即可见效，临床获益在12个月依然持续（图2）。” 图2 沙库巴曲缬沙坦在逆转心脏重构的同时改善心功能 PARADIGM-HF研究亚组分析[7]纳入的患者43.3%既往有心梗病史，57.1%有冠状动脉疾病病史。分析结果提示，相较于ACEI，沙库巴曲缬沙坦带来心血管复合终点和心衰住院风险显著降低的获益。 此外，PROVE-HF还证实，沙库巴曲缬沙坦可快速提升心衰患者生活质量并长期维持，堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（KCCQ）评分持续增加，治疗12月时，较基线增加达12.2分（图4）。 图3 沙库巴曲缬沙坦显著改善合并冠状动脉疾病心衰患者的预后 图4 沙库巴曲缬沙坦治疗持续改善患者生活质量 综上所述，心脏重构及随之而来的心衰是影响心梗患者预后的重要因素。作为近年间最具突破性的心衰治疗药物，沙库巴曲缬沙坦通过双重抑制作用发挥其作用，改善心脏重构，逆转心功能下降，改善预后的同时显著提升生活质量，标本兼治，是值得优选的心梗后心衰治疗药物。 相信在未来，ARNI可替代传统ACEI，与β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂组成心梗后心衰治疗的“新三角”。 专家简介 于波教授 二级教授、主任医师、博士生导师，美国心脏病学院院士。现任哈医大二院心血管病医院院长兼心内科主任；哈医大二院内科学教研室主任；中华医学会心血管病学分会副主任委员；中国胸痛中心认证工作委员会副主任委员；心肌缺血教育部重点实验室主任；国家医学考试中心心血管内科专科医师考试专家委员会专业组副组长；卫生部医政司心血管疾病介入诊疗技术管理专家工作组成员；卫生部冠心病、心律失常、先心病介入诊疗培训基地主任及培训导师；黑龙江省心血管内科医疗质量控制中心主任；黑龙江省优秀中青年专家；龙江学者特聘教授；国务院特殊津贴专家；黑龙江省医学会心血管病学分会主任委员；黑龙江省医师协会心血管内科专业委员会主任委员；中华医学会心脏介入治疗培训中心委员。 参考文献： 1.中国心血管病报告编写组. 《中国心血管病报告2018》概要. 中国循环杂志, 2019, 34(3): 209-220. 2.Deng F, Xia Y, Fu M, et al. Influence of heart failure on the prognosis of patients with acute myocardial infarction in southwestern China. Exp Ther Med. 2016, 11(6): 2127-2138. 3.Desta L, Jernberg T, Löfman I, et al. Incidence, temporal trends, and prognostic impact of heart failure complicating acute myocardial infarction. The SWEDEHEART Registry (Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies): a study of 199,851 patients admitted with index acute myocardial infarctions, 1996 to 2008. JACC Heart Fail, 2015, 3(3): 234-242. 4.Solomon SD, Skali H, Anavekar NS, et al. Changes in ventricular size and function in patients treated with valsartan, captopril, or both after myocardial infarction. Circulation, 2005, 111(25): 3411-3419. 5.Gold MR, Daubert C, Abraham WT, et al. The effect of reverse remodeling on long-term survival in mildly symptomatic patients with heart failure receiving cardiac resynchronization therapy: results of the REVERSE study. Heart Rhythm, 2015, 12(3): 524-530. 6.Wang Y, Zhou R, Lu C, et al. Effects of the Angiotensin-Receptor Neprilysin Inhibitor on Cardiac Reverse Remodeling: Meta-Analysis. J Am Heart Assoc, 2019, 8(13): e012272. 7.Mogensen UM, Køber L, Kristensen SL, et al. The effects of sacubitril/valsartan on coronary outcomes in PARADIGM-HF. Am Heart J. 2017, 188: 35-41. 点个分享，让更多人知道！ |
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