布医大会|叶明军：浅谈小儿发热的中医诊治

杉木轩 2017-06-16

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导读：

小儿发热为儿科常见病，由于小儿形气未充，加之冷热不能自调，家长护理不周，故易感邪而发为本病。本次微课，叶老师除了阐述基本医理外，特别讲述伤寒发热与温病发热的鉴别，着重以实例讲解小儿发热的辨证论治。

【发热概述】

中医对于发热一类的疾病，既有丰富的临床实践经验，又有成熟的理论体系，根据致病因素、疾病新久以及临床表现的不同，首先将发热分为外感发热、内伤发热两大类；根据正气、邪气占主导的不同，又有虚热、实热之分；以病位浅深而言，有表热、里热、表里俱热之别；从寒热矛盾而言，又有真寒假热、真热假寒等。理论部分，此处不再赘言，

今日联系临床所见，仅就小儿最常见的发热证型与大家交流，权当抛砖引玉，不足之处，欢迎大家指正。

一、伤寒发热与温病发热之鉴别

治疗发热，首先要分清是伤寒发热还是温病发热，因两者治疗迥然不同，直接关乎疗效，尤其是发病早期，准确的判断更有利于疾病的治疗。现总结鉴别要点如下：

1 恶寒：

伤寒发热不论轻重，必有恶寒；温病发热，不恶寒或者微恶寒。

2 发热缓急与兼症不同：

伤寒发热相对较缓，多是症状先于发热，因伤寒为风寒之邪侵袭肌表，故兼症多以营卫失调为主，如喷嚏、流涕、咳嗽、头身疼痛等。

温病发热相对较快，往往发热先于症状，温病为感受温热或湿热之邪，故兼症多以上焦风热为主，如咽痛、口渴，望诊常有咽喉、扁桃充血或咽峡、上腭红疹隐隐。伤寒少阳证也多见咽喉症状，当结合兼症综合判断。

3 精神：

伤寒发热，大多神清；温病发热，多伴有精神萎靡甚至昏睡。因温热为火邪，而心为火脏，两火相加，最易侵犯心包，出现昏睡或者精神萎靡。

4 舌苔：

伤寒，舌质多淡红。温病，舌边尖红或舌质绛红，苔腐腻或少苔。

5 二便：

伤寒发热，小便清长；温病发热，大便多粘滞，小便多黄赤。

6 腹诊：

伤寒阳明腑实证，多有腹胀满、便秘。温病则多见大便溏泄、粘滞、不成形。

二、寒温结合论治小儿发热：

寒温结合，分别从伤寒发热、温病发热、内伤发热三个大方向展开讨论，限于本人学识有限，不管是六经辨证，还是卫气营血、三焦辨证，都只是粗知大概，因此只能搞一个大概划分，不求完美，留待他日再精进。

1 、太阳发热

【1】太阳表虚桂枝法

原文：太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。

代表方：桂枝汤。

这个证型常见于素体肺脾气虚的患儿，如过敏性鼻炎、哮喘患儿，尤其是哮喘患儿，桂枝汤加厚朴杏子汤比较常用。

适用类型：素有哮喘疾患，营卫不足，肺脾气虚的患儿。

【表虚外感案】：

吴某某，男，2岁。

昨日开始，喷嚏、流涕、咳嗽，今日中午开始发热，伴有轻微喘息，舌质淡红，苔薄白，指纹浅。既往每逢外感，易发哮喘。

处方：桂枝加厚朴杏子汤

桂枝12 白芍12 生姜1拇指大枣12

炙甘草3 厚朴10 杏仁10 苏叶10；

两剂，服药当晚发热退，药尽外感诸症愈。

【2】太阳表实麻黄法

原文：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

代表方：麻黄汤。

叶案：风寒表实，宜汗而解之，因小儿稚阴稚阳、形气未充，选方用药，不宜攻伐太过，故小儿风寒表证，多选用杏苏散、荆防败毒散，但取辛温解表，而一般不径直使用麻黄汤。若是伴有里热甚者，属太少合病或者太阳阳明合病或三阳合病，后边再讨论。

【风寒夹食案】

患儿、张某某、男、8月，

初诊日期：2017-01-03。

三日前凌晨开始发热，前两晚夜间最高39-39.5℃，已服抗生素两日【嘱服中药开始，停服】，现测体温37.7，间断性咳嗽，痰声明显，伴有流涕，查体腹胀，苔薄白微腻，血常规：C反应蛋白较高。

处方：杏苏散合保和丸加减

苏叶9 前胡12 桔梗6 杏仁6

法半夏9 茯苓12 陈皮6 炒枳壳9

焦三仙各9 厚朴9 苏子12 莱菔子12

炙麻绒9 旋复花9 白芍9 生姜3指节

炙甘草3；三剂，少量多服。

预后：服药热退后，发热未再反复，三日后咳嗽愈。

【宁嗽汤】：

桑白皮（炒）紫苏细辛北五味子

橘皮半夏（制）茯苓（去皮）杏仁（去皮）

缩砂仁枳壳（制）桔梗甘草（炒）

各等分。

2 、少阳发热柴胡法

代表方：小柴胡汤。

儿科病之中，小柴胡汤的运用比较广泛，外感发热、咳嗽、咽痛、反复上呼吸道感染等。

运用要点：半表半里，邪正相争。邪气由表入里，太阳表证渐罢，尚未进入阳明之时。

太阳少阳合病：柴胡桂枝汤，成人产后发热较为多见。与人参败毒散、补中益气汤并列为我治疗产后或者气虚外感的三大常用方。

少阳阳明合病：偏于经者，小柴胡加石膏汤。偏于腑者，大柴胡汤。

【小柴胡加石膏汤运用举例】

陈某某、女、7岁、初诊日期：2017年4月8日。

反复咳嗽20余日，时轻时重。近两晚发热，体温38.5℃左右，咳嗽加重，伴有痰声。大便偶尔干结，形体偏瘦。舌边尖红，后根质老，朱砂点，苔薄白微腻，脉浮有力。

处方：小柴胡加石膏汤加味

柴胡15 酒黄芩10 法半夏12 南沙参15

石膏15 生姜15 大枣15 芦根15

白茅根15 郁金10 炒牛蒡子12 茯苓15

炙紫菀15 炙甘草5

三剂。熬12袋，100ml/袋，每次1袋，每日4次。

二诊：2017年4月15日服药后未再发热，咳嗽基本无。形体偏瘦，夜睡多动，说梦话，常诉头晕。长期饮食不佳，二便正。舌边尖红，苔薄白微腻。以小建中汤合金水六君煎加砂仁、陈皮、山药调理。

【大柴胡汤运用举例】

患儿、邓某某、女、1岁8月、

初诊日期：2016-06-17。

昨日下午17：00左右，突发高热，体温39℃以上，伴有鼻塞、流涕，自服蒲地蓝、双扑伪麻后，转为低热。近日大便不畅，昨日便干，今日暂未解，唇红，咽部稍红，无化脓，舌质红，苔白腻。

诊断：肠胃积热，腑气不通。

处方：大柴胡汤加消积导滞，清热生津。

柴胡20 酒黄芩10 法半夏8 炒枳壳10

白芍10 酒大黄3 炒槟榔10厚朴10

莱菔子15白茅根20 芦根20 青蒿15

虎杖6 连翘6 甘草5。

两剂。

二诊：2016-06-19

看诊当晚发热，体温38.5-39℃之间，一小时左右汗出热退，后未再发热。昨日精神基本恢复正常，鼻塞流涕已不明显，但鼻咽部偶有痰鸣，查咽部无异常，饮食可，大便正。近期头汗多，长痱子；长期夜睡易醒易饥。舌淡红，苔白，调理善后：

藿香9 白蔻9 酒黄芩6 防风6

六一散12 茯苓15钩藤12 芦根15

白茅根15 杏仁6 通草3 炒槟榔9

厚朴6；三付。

大柴胡汤使用要点：腹部叩诊呈鼓音，大便不畅，或偏干、热臭，舌质红，苔腻。

3、阳明发热

【1】阳明经证白虎法

单纯的阳明经证在儿科之中极为少见，或是地域因素，或是因为小儿中气不实之故。经云：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，其实，邪气入里，必随机体之寒热虚实而转化。

【2】阳明腑证承气法

这一证型，在儿科之中，比较多见，但通腑一法，临床上很少单用，常运用于他法之中作为佐助，以通腑为主法的，我习用大柴胡汤。小儿为纯阳之体，生机蓬勃，易虚易实，易寒易热，素有脾经郁热者，多从热化，每多太少合病，甚或三阳合病。素体肺脾气虚者，多从寒化，主要表现咳嗽有痰，缠绵反复，饮食不佳等。

三阳合病：偏于经者，柴葛解肌汤【成人发热多见】；偏于腑者，防风通圣散【儿科疾病之中，以冬季肺炎较为多用】。

【阳明高热案】

吴某某、女、5岁、初诊日期2013-11-07。

五日前开始出现夜间发热，体温一般38-39℃左右，近两晚加重，体温达40-41℃，伴有牙关紧闭、四肢厥冷、抽搐，无鼻塞流涕，咽部稍红，余无不适。去华西检查，血常规正常，未查出病因，建议输液治疗，家长未同意，遂来我处就诊。患儿精神正常，腹软，二便正常。舌质淡红，苔薄黄。初步印象，此非外感，也无食积，且一发热即高热惊厥，乃是病在阳明，热极生风之证。

治法：外散内清，通腑泄热，熄风止痉。

自拟处方：

青蒿15 苏叶12 石膏30 生姜12

大枣12 僵蚕10 防风10 蝉蜕10

钩藤15 地龙10 全蝎3 大黄5

槟榔10 神曲10 甘草3

二剂，熬两次，兑一处，一日一剂，分六次服。

服药第二日，家长来电：就诊当日早上开始服药，解稀溏大便3次，当晚未再发热，但又出现轻微咳嗽，询问第二剂药还吃不吃？此乃里热外透之表现，为防病情反复，本着祛邪务尽的原则，嘱其继续把第二剂服完再来调理善后，后未反复。

【防风通圣散医案】

患儿、李某某、男、2岁5月、泸州、初诊日期：2016-5-31晨。

昨日上午突发高热，测体温40℃，持续至下午转低热，半夜又复高热，汗出后转低热，今晨又复高热，现测体温39.5℃。据家长诉今年已是第4次高热，其中两次伴有惊厥。长期鼻塞，查体扁桃肿大化脓，腹胀满，舌质淡红，苔薄白微腻，指纹滞。

西医诊断：急性化脓性扁桃体炎

中医证型：风热壅盛，表里俱实。

处方：防风通圣散加减

防风8 酒大黄6 玄明粉6 荆芥8

麻黄8 炒栀子8 白芍12 连翘10

桔梗8 酒川芎8 当归8 生石膏30

薄荷10 酒黄芩10 青蒿20 青黛10

虎杖8 甜叶菊3 甘草3；一剂。

【这个处方里面的青蒿、青黛、虎杖，现在看来，应该是一个败笔，纯属画蛇添足，这反映了开方时心中底气不足！】

二诊：2016-6-1

昨日服药后，发热逐渐下降，午后热退，昨晚至今，未见发热。昨晚、今晨共解稀大便三次，腹部仍胀，精神改善，今日开始咳嗽有痰。舌质红，苔黄腻【舌之热象晚于症状】，指纹滞。前方中病即止，今日更为芳化宣透、清热化痰、消食导滞。

处方：

藿香10 白蔻10 桑叶10 连翘6

芦根15 冬瓜仁15 全瓜蒌12 郁金8

杏仁8 通草3 炙紫菀12 炙枇杷叶12

炒枳壳8 厚朴6 焦三仙各12 鸡屎藤15

茯苓12 陈皮6 蝉蜕10 钩藤12

甘草3；两剂。

三诊，现已精神活泼，仅偶尔哭闹后有轻微咳嗽，舌质淡红，苔薄。平素性急躁，好发脾气，纳差挑食，面黄，此为肝旺脾虚之证，予以益气健脾，培土制木之法调理。

【附】防风通圣散为解表、清里、攻下三法结合的代表方，系由金元四大家之一的“寒凉派”创始人刘完素所创，首见于《宣明论方》，其病机为“风热壅盛，表里俱实”，使用本方之圆通活法，全在本方之结构上做文章，因疾病表现之不同，解表、清里、攻下之力量轻重也当随证而变，加减化裁类似于九味羌活丸。关于此方之方解，可参看《中医治法与方剂》。

名家方论：

吴昆：“风热壅盛，表里三焦皆实者，此方主之”。

王旭高：“此为表里、气血、三焦通治之剂，汗不伤表，下不伤里，名曰通圣，极言其用之效耳”。

【二】温病发热

1、风热发热

临床表现：发热，体温不高，微恶风寒，喷嚏，流涕，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。

治法：疏风散热。

代表方：银翘散。

2、湿热发热

A、邪气入里，有热化、湿化之不同：

中气不足，“中气虚则病在太阴”，邪从湿化，湿重于热【脾】；

中气素旺，“中气实则病在阳明”，邪从热化，热重于湿【胃】；

中气无明显偏颇者，以湿热并重多见。

B、病位不同，治法侧重不同：

上焦疏散，中焦芳化宣透，下焦淡渗。

【1】湿重于热

临床表现：发热，身热不扬，午后热甚，伴有胸闷脘痞，口不渴或渴不欲饮，苔白腻。

治法：苦温开泄，芳香化湿。

代表方：霍朴夏苓汤、藿香正气散、三仁汤等。

鉴别点：湿邪偏于表者，霍朴夏苓汤；风寒夹湿，藿香正气散；湿渐化热者，三仁汤、黄芩滑石汤；邪阻膜原者，达原饮，这个证型基本可以见舌用药：苔白厚腻浊，或者苔如积粉。

【此期不可妄投滋腻、苦寒之品】

【2】湿热并重

临床表现：发热口渴，胸痞腹胀，肢体倦怠，咽喉肿痛，小便黄赤，苔黄而腻，脉滑数。

治法：苦辛通降，清热化湿。

代表方：蒿芩清胆汤，甘露消毒丹，王氏连朴饮，黄芩滑石汤。

蒿芩清胆汤一方，我在临床上运用甚多，虽然方中清热的仅青蒿、黄芩、滑石、青黛四味，但在多数情况下已经足矣，因瘟疫之火，乃邪气之火，邪散则火自退，宣透开泄始终是大法，而非苦寒直折，《温热论》“因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括”，只要其病还在气分，便可以此方加减化裁。

【3】热重于湿

临床表现：壮热汗出，口渴欲饮，脘痞身重，舌质红，苔黄微腻，欠润，脉滑数。

治法：辛寒清气，兼以化湿。

代表方：白虎汤加苍术，黄连解毒汤，三石汤等。

【凡舌苔有欠润之象，热重湿轻，应避免温燥伤阴】

【藿朴夏苓汤运用举例】

尧某某、女、2岁、反复发热一周，体温多在38-38.5℃之间，已输液三日未见好转。多汗，多睡，饮食较差，舌边尖红，苔白厚腻。

诊断：湿阻中焦，郁而化热

治法：芳香化湿，佐以清热。

藿香12 厚朴8 法半夏10 茯苓15

杏仁8 白豆蔻6 淡豆豉8 薏苡仁15

滑石12 竹叶10 青蒿10 黄芩10

地骨皮10 大黄2 生二芽各15 神曲10

二剂！

药后反复发热已无，予以三仁汤加减调理脾胃。

【叶按：这位患儿，应当霍朴夏苓汤去猪苓泽泻，加炒槟榔、神曲、芦根、冬瓜仁，舌边尖红，或者也可加入连翘、炒牛蒡子疏风透热。】

【温病发热，气阴两伤】

范某某、女、5岁8月、初诊日期：2017-03-25。

6日前夜间突发高热，体温39℃以上，期间最高40℃以上，持续两日后方退，鼻衄一次。自发热至今，一直精神萎靡，嗜睡，今晨又复鼻衄一次，现测体温38.8℃。近几日进食甚少，唇干，尿少。前几日有泄泻，大便两日未解。咳嗽三日，程度一般。就诊时精神萎靡，略显烦躁，目周浮肿，舌质红，舌上朱砂点满布，舌苔黄腻，脉浮数。

予以芳香宣透，清化痰热，佐以养阴生津。

自拟处方如下：

青蒿12 白蔻10 薄荷6 连翘10

炒牛蒡子12 炒栀子3 大豆黄卷15 浮萍8

淡竹叶5 荷叶8 六一散15 菖蒲5

郁金10 竹茹10 浙贝母10 芦根20

白茅根20 北沙参12 石斛12；

三剂，不拘时，少量多服。

二诊：2017-03-28

看诊当日，服药三次，当晚热退，后未再反复，第二日精神饮食明显好转，目周浮肿减轻。现偶尔间断性咳嗽一两声，痰声明显，舌尖略红，中后根苔腻，黄白相间。

邪热已得宣透，津液已复，现余中焦湿阻，法当芳化淡渗，佐以清热化痰，益气生津，三仁汤出入：

杏仁10 白蔻10 薏苡仁20 厚朴8

通草5 滑石15 竹叶5 白茅根15

郁金8 射干8 淡豆豉8 炙枇杷叶15

南沙参15 浙贝母12 芦根15 连翘10；

两剂。

【湿热泄泻】

崔某某、男、9岁、初诊日期：2016年11月29日。

昨日疑有受风，昨晚半夜开始腹痛，头昏，伴有烦躁，恶寒，夜睡不安，今晨出现呕吐泄泻各4次，呕吐物为痰涎，泄泻为稀水样便，口渴甚而不欲饮，疲倦乏力，思睡，舌质略红，苔滑腻，脉滑数。

诊断：邪热下利。

处方：三石汤化裁。

寒水石30 生石膏30 滑石30 藿香15

佩兰12 苏梗15 车前仁30 酒黄芩12

炒白芍15；

两剂。少量频服。

二诊：首诊当日看诊刚结束，患儿即出现发热，体温介于38-39℃之间，服药当日下午，发热退，晚上开始吐泻未再发作，腹痛头昏无，恶寒减，夜睡安。服第二剂，精神基本恢复，口渴显减，现精神活泼，饮食转佳，但不及正常时，大便已正常。滑腻苔已退，舌质略红。另据家长补充，晨起清嗓子一周，予以兼顾，以小柴胡汤出入。

柴胡12 酒黄芩9 姜半夏9 太子参15

生白术20 石斛12 白蔻10 炒陈皮10

生谷芽15 神曲10 蝉蜕10 钩藤12

紫菀12 炙甘草3；两剂。

此例患儿，初诊易受误导，一者疑有受寒，二者患者有恶寒而无发热【看诊时尚未出现】，为何选用三石汤？吐泻频作，口渴烦躁，渴甚而不欲饮，更兼舌苔滑腻，脉滑数，湿热显然，因此诊为湿热泄泻之邪热下利证。而恶寒乃因湿遏卫阳所致，果真伤寒，必有喷嚏、流涕、咳嗽等兼症。

【湿热发热，常用加减法】

上焦风热为主，加薄荷、连翘、蝉蜕、炒牛蒡子一类；

大便秘结不通，加酒大黄、炒槟榔、厚朴一类。

口渴者，但见舌红，不论苔腻、少津，均可加入芦根、冬瓜仁。

湿热痹郁咳嗽者，合上焦宣痹汤。

痰多或者咯痰不畅者，合千金苇茎汤。

伴有神昏、精神萎靡者，酌加菖蒲、郁金。

3 热入营血

代表方：犀角地黄汤，清营汤，清瘟败毒饮。

【三】内伤发热

内伤发热，常见的有气虚发热、阴虚发热、食积发热、血瘀发热、三焦火热等。气虚发热，代表方补中益气汤；阴虚发热，代表方青蒿鳖甲汤；食积发热，代表方保和丸；血瘀发热，代表方血府逐瘀汤；三焦火热，代表方升降散。以上发热，此处只讨论食积发热：

儿科发热之中，以食积发热最为多见。患儿多因乳食不节，或恣食生冷、肥甘，以致脾胃运化失常，食物积滞不消，壅塞气机而发热。常伴有不思饮食，夜卧不安，精神不佳，大便不畅等。我们在临床上要注意一下，是单纯的食积发热，还是其他证型的发热兼有食积，这个是涉及到主次的问题，若是单纯的食积发热，自以消导为主法，若积食是以兼症出现，则佐以消导即可。

食积宜消，必消中兼补，最具代表的是《金匮》枳术汤。脾虚为主，白术为君；食积为主，枳实为君。枳实攻伐太过，我在儿科之中常用枳壳，而很少用枳实，因小儿脏腑娇嫩，形气未充，拔动气机即可，无需过于用力。其实这也是治疗脾胃病的大法之一，虚证宜补，必补中寓通，譬如张锡纯滋养脾胃的资生汤里面的鸡内金、炒牛蒡子就是一个很好的示范【生山药、玄参、生白术、生鸡内金、炒牛蒡子】，我在临床之中，使用炒牛蒡子的频率较高，与张锡纯这个理论不无关系。

此外，在治疗脾胃时，尽量考虑到矛盾的一面，如脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，如何去把握这个平衡，做到刚柔相济，也是我们应当多思考的，譬如白术配山药，白术配白芍等结构。

【食积发热案】

杨某，女，3岁。

昨日因家长没有注意，患儿将两盘水果全部吃完，晚上开始出现不思饮食、精神不振，发热，现：患儿精神萎靡，腹部叩诊呈鼓音，测体温39℃。舌质淡红，苔薄黄，此乃食积发热，法当消食和胃，通腑泄热。

处方：

大黄5 砂仁8 白蔻8 苏叶6

槟榔10 炒谷芽15 焦三仙各15 干姜12

陈皮6 姜半夏10 枳壳10 炒白术12

通草6 甘草3 ；

一剂，发热两小时一次。

二诊：昨晚六七点开始服药，十点左右解大便一次，量较多，今晨未再发热，精神恢复正常。叩诊腹部已软，苔薄黄，三仁汤调理善后。

处方：