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姓名:李某 性别:男 年龄:67 婚否:已 主诉:发热1月余。 现病史:患慢性阻塞性肺病30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年，最近1年反复咳嗽、咳痰， 1个月前因不慎受凉后，咳嗽咯痰加重，发热，体温在38℃至39.5℃之间波动，伴恶寒、胸痛、气紧，在县医院治疗无效后，于市某医院住院治疗，给以输液治疗，每天至少输液4瓶点滴，8天后出院，发热未退，体温37.7℃。 现症:仍发热37.5℃，午后13点至15点加重，最高37.9℃，恶寒，头项紧痛不适，胸钝痛，左胁隐痛，疲劳乏力，口干，咽干，无咳嗽，无咯痰。住院期间曾打嗝。 体征: 形体偏胖，面色隐红，语声清晰，语速适中； 舌质红绛，舌苔薄白而润， 脉弦软，右寸偏浮。 图为初诊舌象
现患者四诊信息俱全，请先试为分析。 再与下文之辨证论治解析相参校。 若有疑问，可于后文留言。 1.病史 慢性阻塞性肺病30年，最近1年反复咳嗽、咳痰——素体手太阴肺中痰湿内蕴，病因缠绵，日久不除； 1个月前因不慎受凉后，咳嗽咯痰加重——外受风寒，侵犯手太阴肺经，风寒引动肺经痰湿； 发热，恶寒，气紧——风寒外束，肺经受到影响； 冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年，受凉后胸痛——风寒与湿痰夹杂，侵及上焦心胸地带。 住院给以输液治疗——加重肺中湿痰，病因不能解除。 2.现症 发热、恶寒、头项紧痛——太阳风寒未解，经气不利； 胸钝痛，左胁隐痛，口干，咽干——失治误治，邪陷手少阳上焦，郁而化热，病位偏半表； 住院期间曾打嗝——少阳经气不利，影响胃之和降； 无咳嗽，无咯痰——现症肺中痰蕴不重； 疲劳乏力，发热不高——肺中湿热，阻滞气机； 3.体征 形体偏胖——痰湿内蕴之体质； 面色隐红，舌质红绛——内有郁热之表现； 舌苔薄白，右寸偏浮——太阳风寒未净，风寒侵及手太阴肺经； 脉弦——邪陷少阳经脉。 1.病因 素体痰湿—— 慢性阻塞性肺病30年，反复咳嗽、咳痰，形体偏胖，脉软； 风寒—— 恶寒，发热，头项紧痛，舌苔薄白，脉浮； 郁热—— 口干，咽干，面色隐红，舌质红绛； 2.病位 手太阴肺经—— 反复咳嗽、咳痰，伴气紧，受凉后咳嗽加重，疲乏，右寸偏浮； 足太阳膀胱经—— 发热、恶寒、头项紧痛，舌苔薄白，脉浮； 手少阳三焦经，上焦为主，偏半表—— 胸钝痛，左胁隐痛，口干，咽干，脉弦。 3.病机 素体肺中湿痰郁热日久，足太阳风寒未净，风寒侵犯手太阴肺经，引动肺中湿热；失治误治，邪陷少阳上焦之半表，枢机不利。 4.综合判断： 风寒未解，邪陷上焦之表，引动肺中湿热，寒温并发。 论治： 1.治则：梳理少阳气机，清利肺经湿热，兼解表退热。 2.治法：清热利湿，解表散寒。 处方：小柴胡汤合三仁汤加减 柴胡15 酒黄芩9 姜半夏10 生姜5片 大枣2枚 炙甘草6 党参10 苦杏仁10 白豆蔻10 薏苡仁15 通草5 厚朴10 紫苏叶10 3剂，水煎2次，分2次服，1日1剂。 二诊 服上药第1剂，大便一日4次，不成型，第4次大便水样状，便后自觉更舒服；服至第3剂，大便一日1次，不成型，体温上午能够恢复正常36.5℃，下午间断低热（最高37.5℃），仍恶寒，胸痛除，口干咽干缓解，头项紧痛减半，精神更加清爽，走路更稳了。舌质红，舌苔薄白而润，脉弦，右寸仍浮。 图为二诊舌象
辨证：湿热见减，风寒未净。 治法：守方，加重解表之力。 处方： 柴胡15 酒黄芩9 姜半夏10 生姜5片 炙甘草5 苦杏仁10 白豆蔻10 薏苡仁15 通草6 厚朴10 羌活9 麻黄6 2剂，水煎2次，分2次服，1日1剂。 三诊 服上药2剂，大便转成型，一日一次，体温基本正常，仅昨日下午37.2℃，头项紧痛已除，仍恶寒，但自觉神清气爽，偶咯痰，呼吸音较粗。 辨证：湿热进一步减退，风寒仍存。 治法：守方，去羌活，加紫苏叶。 处方： 柴胡15 酒黄芩9 姜半夏10 生姜5片 炙甘草5 苦杏仁10 白豆蔻10 薏苡仁15 通草6 厚朴10 麻黄10 紫苏叶10 2剂，水煎2次，分2次服，1日1剂。 3月2日患者亲自送来锦旗，以表感谢，并告知发热已退，未再反复。
本案患者，失治误治1月有余，发热始终未能净退，其病证之疑难可见一斑，然仍不离外感发热的范畴。外感发热可分为伤寒与温病两大类，其治法或温散、或清凉。然而，在外感发热病变之中，不止有感寒而取温散、病温而宜清凉的一般治法，有不少病证属于感寒动温、寒温并发而宜寒温合方的特殊情况，运用常法辨治而未能取效的疑难发热，寒温合辨、寒温合方不失为解决难题的有效方法。 例如本案，小柴胡汤为伤寒方剂，三仁汤为温病方剂，两方合用，则为治疗风寒外感、内动湿热的有效方剂，自然能切中病机，效如桴鼓。患者罹患慢性阻塞性肺病30年，反复咳嗽、咳痰，湿痰蕴伏于手太阴肺，郁而化热，风寒复感于手少阳上焦，肺脏与上焦比邻，风寒与湿热相引，内外并发而成少阳相兼太阴、寒温夹杂之证。其所以少阳风寒易于引动太阴湿热者，以少阳三焦为水火运行之道路，风寒犯及少阳，枢机不利，既可郁火助热，也可滞水助湿，而三焦之上段与肺相邻，肺中内伏之湿热，即可得火郁水滞之助而乘时发难。 明白了这种一般治法和特殊治法普遍规律，则能知常达变，则能把伤寒方和温病方联合运用，建立寒温内外兼杂为病的思辨方法，真正做到寒温沟通、寒温统一，而不陷入温病与伤寒的学派之争。
 作者简介 江西赣州人，医学硕士，2015年6月毕业于江西中医药大学，师从刘英锋教授，刘夫子中医传承工作室骨干成员，主持及参与科研课题4项，发表学术论文10余篇。2016年9月起创办于都县济元堂中医馆，擅长纯中药治疗发热、咳嗽、鼻咽炎、妇科及不孕不育、常见儿科疾病，对男性肾虚调理经验丰富。 坐诊信息：周一至周日全天。 地址：江西省赣州市于都县渡江大道78号济元堂中医馆。 接诊医生：肖勇 医案整理：肖勇 图文排版：王言嘉 |
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