指端缺损的治疗方法总结

指端缺损的治疗方法总结

⑴保守治疗：一般适于指端表浅、面积小的缺损。经过长时间的伤口换药达到伤口的愈合，方法简单易行，但愈合恢复时间长，Mennen和Wise以及Lee LP的研究认为病员可以获得满意的外观和功能。
⑵游离植皮：指端损伤的病员，对于无骨质和肌腱等深层组织外露时，可行全层或中厚皮片游离植皮。
⑶残端缝合：适用于缺损平面位于甲弧影以近的指端缺损。手术简单安全，康复愈合时间短，愈合后残端感觉好且耐磨。但这种方法不能保留手指的长度，个别病例有残端痛。
⑷V－Y皮瓣：适用于指端缺失较小，横型或斜向背侧的损伤。指神经或臂丛神经阻滞麻醉下，单侧Ｖ形皮瓣推移术自指创面侧方向指腹中点“会师”形成Ｖ形皮瓣，切开Ｖ形皮瓣的皮肤，保留皮下供应该皮瓣的血管神经束，其他纤维隔及软组织均应在指骨掌面切断以利皮瓣向远侧推移，将Ｖ形皮瓣底边与残端背侧甲缘或皮缘缝合，皮瓣侧缘与残端缝合，掌侧供区直接缝合，最终残端缝合成Ｙ形。双Ｖ形皮瓣推移术只是在皮瓣的设计上稍有不同，自一侧甲边缘至指残端腹侧中点，在指侧方形成两个Ｖ形皮瓣，将二皮瓣同时向远端推移，使其底边相互缝合则最终形成2个Ｙ形残端。Ｖ －Ｙ皮瓣推移术是利用伤指局部现有的皮肤条件，最大限度地保留残指长度而获得创面皮肤覆盖，手术操作简便快捷，术后指端皮肤有一定的厚度，耐摩擦，此点对于手指功能的提高有重要意义。而它的另一突出优点是保证了伤指的原有长度，避免了因一期关闭伤口而缩短指骨的后果。根据袁元杏等的报道该术式不但没使伤指缩短，反而有使伤指获得轻微延长的作用。它的主要缺点是推进距离有限，若操作不当或推进过多，可造成皮瓣部分或全部坏死。同时指腹部切口瘢痕会影响手指感觉。
⑸带血管神经蒂推进皮瓣：适用于指端缺失较少，横型或掌恻倾斜型的损伤。有带血管神经蒂V—Y推进皮瓣和带血管神经蒂斜形三角形推进皮瓣及带血管神经蒂阶梯岛状推进皮瓣。其优点是皮肤色泽、质地、厚度及组织结构相近，术后外形丰满美观。皮瓣带有指神经，感觉好、耐磨。手术一次完成，不需断蒂，供区无需植皮。可以早期功能锻炼，有利于指关节、掌指关节的功能恢复。但手术需要一定的显微操作技术，难于推广。
⑹指掌侧推进皮瓣：一般用于较大面积的斜向掌恻的指端缺损。在止血带的控制下，选择适当的麻醉，指端创面清创后，做手指两则正中切口，远端与指端创面相连，在屈指腱鞘浅面由远而近锐性分离，不能损伤腱鞘和血管神经束，并将其包含在皮瓣内。游离皮瓣的长度视创面部位、大小而定。屈曲指间关节，皮瓣向前推进，先缝合远端，再缝合两侧切口。术后将手指于屈曲位固定。该皮瓣的优点是最大限度的保留了患指长度，皮瓣成活率高，术后指端外形逼真，皮肤颜色温度正常，感觉良好。缺点是影响指背皮肤的血运，有造成指背皮肤坏死的可能性，同时，可影响远侧指间关节的活动度。改良型的指掌侧推进皮瓣只带指单侧固有神经血管蒂，可以增大推进距离，而不会造成指背皮肤的坏死。
⑺指动脉逆行岛状皮瓣 ：适用于第2至5指较大面积的斜向掌恻的指端缺损。在指神经或臂丛神经阻滞麻醉下，按切口线切开、 显露血管、神经束，仔细分离指动脉，原位保留指神经。切断结扎近端指动脉，游离血管蒂岛状皮瓣，并逆行无张力移转至指端缺损处，闭合创口，皮瓣供区移植全厚皮片或直接缝合。本皮瓣的优点是具有最大限度保留手指长度且质地好，手术简单，成活率高，并能使伤指外形、功能和感觉获得良好恢复，不损伤其它各指。最大缺点是需牺牲一条主要供血动脉，造成伤指血供相对不足，耐寒性差，影响生存质量。
⑻指背逆行岛状皮瓣：在局麻或臂丛麻醉下，在上臂绑上气囊止血带，一般不用橡皮筋在指根止血。常规消毒清创，用双极电凝止血。设计皮瓣大小及轴点，皮瓣面积略大于创面，蒂长略大于轴点到创面的距离。自近向远切开皮肤、皮下组织，从伸肌腱表面将皮瓣翻起。然后作蒂部切口，先将真皮层与皮下组织分离，再将皮下组织与伸肌腱腱膜分离，变成一个宽度不小于8mm的筋膜蒂。放松止血带，观察皮瓣血循环良好后覆盖伤指创面，供区作全层游离植皮。指背逆行皮瓣的适用于指侧方或指背皮肤缺损，手指末节横断性缺损。对指腹缺损不做指背逆行皮瓣。因指腹皮肤要求有感觉及耐磨性，而指背皮肤较薄，耐磨性相对较差。指背逆行皮瓣手术比较简单、安全，无需二次手术。而且不牺牲指固有动脉，不影响邻指功能，修复的皮肤具有良好感觉。
⑼手指末节指背转移皮瓣：适用于指端侧方缺损以及甲床1/3以远的指端横型缺损。其优点是皮肤颜色质地较好，但感觉恢复有待评定。
⑽邻指岛状皮瓣：一般用于拇指的指端缺损。测量创面大小，按逆转计划法在邻指(健指)侧方用龙胆紫画出皮瓣范围及神经、血管蒂在指侧方的投影线。在患指靠近供瓣指的指侧方切开皮肤、皮下，暴露已损伤的指神经残端备用。按设计线切取皮瓣，在蒂部游离血管、神经束，尽可能包括一些软组织；游离血管、神经束中的指神经，在神经蒂的适当位置切断指神经，使皮瓣移转后皮所携带的指神经断端能与患指创缘近端指神经作无张力吻合移转皮瓣，使皮瓣覆盖患指指端创面，并缝合固定。此皮瓣具有接近正常指的厚度、韧性、耐磨性、敏感性、少移动性和良好的血运。由于皮瓣自带神经， 皮瓣感觉良好。由于皮瓣被血管、神经双重营养，皮瓣的性质接近正常手指皮肤。但供瓣指一侧的指神经成为供体后， 同侧的指端感觉将受到不同程度的影响。
⑾临指皮瓣：一般用于示、中、环指指腹较大面积的缺损。该手术的优点是操作简单，皮瓣成活率高，皮肤耐磨，颜色接近正常。其缺点是皮肤感觉恢复差，可导致手指关节僵硬，并需二次手术。
⑿手指中节背侧皮瓣：该皮瓣主要适用于需感觉重建的手指指端缺损的修复。在臂丛麻醉下，根据创部缺损的面积形状设计切取皮瓣。设计皮瓣的远端不宜超过DIP关节背侧皮肤皱折，近端可适当延长至PIP关节背侧皮肤皱折以近1.0cm左右，皮瓣的两侧界线即手指两侧中线。皮瓣设计的关键是必须使皮瓣的血管蒂包含在皮瓣中。切取时通过供指桡侧或尺侧(依指端缺损情况决定)的正中切口分离手指的血管神经束，将指固有动脉连同其伴行静脉和少量脂肪组织分离出来。剥离指固有神经，并保护其分支，皮瓣包含的指固有神经背侧感觉支从其发出处切断并游离到皮瓣处。然后按预先设计的皮瓣形态切开皮瓣远近端及对侧，在皮瓣远端切断指固有动脉并将其远近端结扎。皮瓣的游离平面在手指伸腱腱周组织浅层，保留腱周组织以利供皮区植皮覆盖，该皮瓣的血管蒂一般只须解剖到指总动脉处即可，如皮瓣延伸有困难也可解剖到掌浅弓处。在血管蒂侧受区指侧方作一“Z”字切口，将皮瓣移至受区并在显微镜下用9-0或10-0尼龙线将皮瓣所包含的指固有神经背侧感觉支与受区指神经吻合，缝合皮瓣与创面，供皮区取中厚或全厚皮片修复。损伤指能在修复后很快恢复良好的感觉功能。该皮瓣质地柔软，厚薄适中，修复后指腹饱满，外观较满意。该皮瓣最大的优点是不破坏供指指固有神经，因而供指术后不存在感觉缺失。该皮瓣血管蒂、支配神经位置恒定、表浅，非常易于切取，操作简单，成功率高。
⒀鱼际皮辦：适用于示、中、环、小指的指端面积较小的缺损。其优缺点与临指皮辦类似。
⒁远位皮瓣：包括交臂皮瓣、交胸皮瓣和交腹皮瓣。适用于指端大面积皮肤缺损。其手术操作简单，适用面广，且皮瓣成活率高。但皮瓣外观效果差，感觉恢复差，需固定患指而易导致关节僵硬，并且需要行二次手术。
⒂趾侧腹皮瓣：一般用于指端掌恻大面积缺损，骨骼肌腱外露的病例。采用臂丛加硬膜外麻醉，手术在止血带下进行，先对伤指进行常规清创，找出相应的血管神经予以标记，按伤指组织缺损之面积以同侧