椎体成形术骨水泥渗漏的原因分析及预防对策

现状

椎体成形术作为一种微创技术，虽椎体高度恢复不如开放手术满意，但由于远期丢失较少、创伤小、瞬时固定、即刻止痛和恢复快的优势，近年来逐渐成为治疗老年性骨质疏松性脊柱骨折和椎体血管瘤等疾患的重要手段。但是，骨水泥渗漏作为其最常见的一种并发症，虽然大多数并不引起临床症状，但也可能导致相邻椎体的再骨折、脊髓神经损伤及肺栓塞等并发症。通过技术和材料的改进，在一定程度减少了骨水泥渗漏的发生率，但是仍然存在有待于进一步研究和解决的问题。

原因

可能会造成骨水泥渗漏的原因有以下方面：

 

• 患者本身情况

• 硬件设备

• 手术操作的规范性：手术方式在一定程度上影响骨水泥的渗漏率，PKP渗漏率低于PVP，但前者手术时间较长，费用昂贵

• 穿刺技术和经验：反复的穿刺不仅增加了损伤和出血，还可能破坏终板、椎旁皮质特别是椎体后缘的完整性，从而增加了静脉和椎体周围的渗漏概率，延长了手术时间，使中老年患者长时间俯卧，增加了心肺并发症的发生率

• 骨水泥注入量：骨水泥注入量与渗漏发生率正相关，通常胸椎注入3ml以内，腰椎注入5ml以内即可获得满意效果

高危因素

骨水泥粘度是B型骨水泥渗漏的独立危险因素;

骨折严重程度和类型是S型骨水泥渗漏的独立危险因素;

骨折严重程度和MRI显示椎体裂隙是C型骨水泥渗漏的独立危险因素;

骨折严重程度，MRI显示终板破裂、椎体裂隙和骨水泥粘度是椎间盘骨水泥渗漏(D型)的独立危险因素

 

了解这些危险因素有助于指导医生在临床操作中更好地避免骨水泥渗漏的发生，对每一位患者均应有详细的术前计划和完善的术前检查，仔细评估相关危险因素。

渗漏分型

（一） 按解剖位置分型

Ⅰ型：椎体周围渗漏

Ⅱ型：椎管内渗漏

Ⅲ型：椎间孔内渗漏

Ⅳ型：椎间盘内渗漏

Ⅴ型：椎旁软组织内渗漏

Ⅵ型：混合型渗漏

（二） 按渗透路径分型

B型为骨水泥沿椎基底静脉渗漏到椎体后缘、硬膜前方部位

S型为骨水泥沿椎体节段静脉渗漏至节段静脉内

C型骨水泥沿椎体骨皮质缺损渗漏至椎体周边的任何部位

危害

骨水泥渗漏是椎体成形术最常见的并发症，其中：

• 椎体周围渗漏最为常见，一般不会引起症状，但是部分患者在肌肉收缩时可引起疼痛

• 渗漏至椎间盘后可能会导致相邻椎体的再骨折

• 渗漏至椎管内对于椎管或神经根管容积不正常者，可能导致神经功能障碍甚至瘫痪

• 通过椎旁静脉丛渗漏导致其他脏器栓塞，常见肺栓塞，还可导致心内栓塞，甚者死亡

预防对策

客观来讲，骨水泥它会往压力小的地方走，所以骨水泥的渗漏难以避免。但可以通过以下方式降低骨水泥的渗漏率。

 

(一)严格掌握手术适应证

术前应有完善的影像学检查，包括X线、CT和MR检查，三维CT重建和MR检查了解椎体的完整性，明确骨折类型，对于伴有椎体后壁严重破损的患者，应尽量避免选择椎体成形术，此类患者骨水泥渗漏的发生率要高于其他类型。术后完善检查，包括x线、CT，甚至是薄层CT扫描，以提高骨水泥渗漏的阳性诊断率。

 

(二)选择合适的填充材料

骨水泥粘度是骨水泥渗漏的高危因素。中、高粘度骨水泥和低粘度骨水泥具有同样的疗效，且能够明显降低术中骨水泥渗漏的发生率。高粘度骨水泥在混合后即刻成为稳定的糊状物，并可在其凝固前8~ 10 min内保持此种状态，从而既不影响手术操作，又能很好的充盈椎体损缺。

 

(三)做好术前准备

术前仔细阅片，术中对哪些方向可能渗漏有心理准备，进针时可以考虑进到相对更深的地方，或从相对完整的一侧进针；术中如果发生渗漏，可以先暂停，让骨水泥封闭一下，再继续进行骨水泥的灌注；如果术前判断肯定要发生渗漏，可以选择在骨水泥凝固时间比较长、粘性比较高的时候注入，这样流动范围会更小一些。

 

(四)改进手术技术

手术方式在一定程度上影响骨水泥的渗漏率，PKP渗漏率低于PVP，但前者手术时间较长，费用昂贵。经济条件支持者建议行PKP。

1.经横突-关节突移行部穿刺技术，该技术能够通过单侧操作获得很好的骨水泥分布。与双侧穿刺比较，此种技术的穿刺点偏外，骨水泥注入点一般位于椎体前、中部，对骨折的椎体后壁激惹较少，能够降低骨水泥的渗漏率。

2.分次灌注骨水泥技术，该技术能够很好地降低椎体前方骨皮质破裂患者的骨水泥渗漏率，但是对于终板损伤患者则无法很好地降低椎间盘骨水泥渗漏的发生率。

3.对于椎体前方骨皮质破裂者，在注入骨水泥前应用明胶海绵堵塞骨皮质破裂处，亦取得了良好的效果。