经皮椎体后凸成形术穿刺策略：单侧VS双侧

经皮椎体后凸成形术（Percutaneous kyphoplasty，PKP）是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的有效方法之一。

目前 PKP 主要是经双侧入路、但是随着外科做创理念的不断深入，单侧入路治疔 OVCF 的优点不断被突显，它可缩短手术时间、减轻对患者的创伤、减少 X 线透视次数、并发症率低等。因此越来越多的脊柱外科医师开始尝试着选择单侧入路治疗 OVCF 。

研究表明 PKP 单侧入路时若穿刺针过椎体中线，远端达到椎体的前1/3，骨水泥可在椎体均匀分布，达到力学平衡，使椎体得到均匀强化。单侧入路不仅可以达到和双侧穿刺相似的疗效，还具有手术时间短、创伤小、X 线透视次数少等优点，临床上关于这方面的应用和研究也较多。

手术方法

手术套装包括穿刺针、引导丝、扩张球囊和扩张器、骨钻及推送杆。临床使用Ⅲ型丙烯酸树脂骨水泥（polymethyl methacrylate，PMMA）主要由甲基丙烯酸甲脂和甲基丙烯酸甲脂单体（比例2：1）组成，含硫酸钡显影剂。

1.单侧组

俯卧位“C”型Ⅹ线机透视，局麻下经皮穿刺，采用经椎弓根入路，透视下穿刺入椎体，移除穿刺针芯，导针引导下插人扩张套管并留置套管外鞘作为工作套管，骨钻顺工作套管扩大椎体骨性通道，置入可扩张球襄，扩张压力为300Pa，当球囊到达终板或该侧椎体高度恢复满息时将其取出，将骨水泥调和至适当黏度装入推送杆内，在“C”型臂 X 线机监视下用填充器低压注入椎体，严防骨水泥渗漏，约2.5～5.5ml，以骨水泥密实均匀分布且越过椎体左右两侧中线为佳。一经发现靠近椎体后缘或向上、下、前缘漏出，应立即停止灌注。

2.双侧组

操作同单侧组，在完成单侧手术后，如果骨水泥弥散未通过椎体中线，在对侧行同样操作。

1a-1d单侧入路的患者，女，70岁，于外院行L3、T12 PKP 术后半年，T8、T11 新鲜压缩骨折。（a）术前正位X线片；（b）术前MRI；（C）术后1周侧位 X 线片；（d）术后1年侧位 X 线片。

2a-2d双侧入路的患者，女，88岁，L3陈旧压缩骨折、T8新鲜压缩骨折。（a）术前侧位X线片；（b）术前MRI；（C）术后1周侧位X线片；（d）术后1年侧位x线片。

3.术后处理

术后患者仰卧休息24h，给予静脉滴注抗生素48h，密切观察生命体征的变化、双下肢的运动感觉及二便。

4.疗效分析

4.1 VAS评分——术前和术后末次随访相比较，两组患者VAS评分均有明显改善，有统计学意义（P＜0.05），而组间比较差异无统计学意义。

4.2 伤椎前缘高度与后凸 Cobb's 角——两组患者伤椎前缘高度、后凸 Cobb's 角术前与术后末次随访，有明显改善，均有统计学意义（P＜0.05），双侧组与单侧组组间比较，双侧组优于单侧组，有统计学意义（P＜0.05）。

单、双侧优缺点

接下来我们从患者的疼痛情况、骨水泥渗漏情况来对比单、双侧入路的优缺点。

1.单、双侧 PKP 对 OVCF 患者疼痛的影响

OVCF 的主要表现症状，就是疼痛及腰部活动困难，我们治疗的重点就是解决疼痛问题。PKP 手术可以迅速地解决患者的疼痛问题。骨水泥注入椎体后，对椎体起到稳定作用；骨水泥聚合反应时产生热量，可破坏伤椎的感觉神经末梢，起到缓解疼痛的作用；同时，PKP 也利用球囊的扩张来抬升终板，恢复伤椎的生理高度，减轻了对脊神经后支的牵拉，矫正了脊柱后凸畸形从而减轻疼痛。

在快速缓解患者疼痛方面，双侧 PKP 与单侧相比较不会有明显优势。单、双侧均可有效缓解 OVCF 患者的疼痛症状，单侧组与双侧组因为穿刺途径的差异，没有影响到手术的止痛效果。

2.单、双侧PP骨水泥渗漏的比较

骨水泥渗漏是 PKP 最常见的并发症，既往研究表明骨水泥的注射量与疗效不成正比，但与并发症的发生呈正相关。骨水泥的渗漏主要与骨水泥的注入量有关，建议骨水泥的注入量不要超过5mL。

双侧穿刺骨水泥渗漏率明显高于单侧穿刺。单入路能缩短手术时间，减少患者和术者接受辐射时间，减少创伤，这对高龄患者非常重要。所以我们推荐在手术时，为减少骨水泥渗漏应尽量行单侧穿刺、注入小剂量的骨水泥，应使骨水泥越过椎体中线分布均匀，以保证远期效果，否则需双侧穿刺。

PKP入路该如何选？

PKP 毋庸置疑是目前治疗 OVCF 最为理想的手术方式，对于 PKP 具体的操作，目前还有诸多学者的观点存在分岐，有人采用单侧椎弓根穿刺，有人采用双侧，但是具体哪种方法更安全有效，怎样做才能给患者带来更大的利益，一直以来存在着争议，尚缺乏循证医学等相关证据的支持。

双侧椎弓根穿刺是 PKP 的经典手术方法， Garfin S等通过比较单、双侧穿刺 PKP 治疗 OVCF 的临床疔效，表明双侧穿刺组在伤椎前缘高度的恢复、椎体后凸 Cobb 角及早期 VAS 评分的改善方面优于单侧穿刺组。

陈柏龄等对单、双侧穿刺 PKP 术后的椎体进行生物力学测试，结果显示单侧骨水泥填充不过椎体中线时，则非穿刺侧刚度明显低于穿刺侧。而骨水泥填充过中线时两侧椎体刚度可同时得到显著强化。但近年来不少学者提出单侧穿刺组能达到与双侧同样的临床疗效。

申勇等通过回顾性研究对94例（140个椎体）患者行单、双侧穿刺 PKP 术前和术后的椎体前缘、中间高度，术后 VAS 评分进行统计，无显著性差异，而且对手术时间、放射暴露进行统计学分析，单侧组优于双侧组。

通过生物力学测试，结果显示单、双侧 PKP 术后在椎体强度、刚度及高度的恢复上并无显著性差异；单侧组也未出现更大塌陷及侧方压缩风险为了评估单、双例穿刺 PKP 的疗效，本研究通过对单、双侧穿刺 PKP 术手术时间、透视次数、骨水泥注射量骨水泥渗透临近椎体再骨折指标统计分析，初步证实单侧穿刺 PKP 术能够达到与双侧穿刺 PKP 术同样满意的临床疗效，同时具有较短的手术时间和较低的并发症发生率，患者及医护人员的辐射暴露、组织创伤、骨水泥注射量及住院手术费用均较少，这些优点对于多椎体手术患者尤为适用。

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