杨惠林：骨质疏松性脊柱骨折微创治疗进展

来源：苏州大学附属第一医院 杨惠林 刘昊

随着人口的老龄化，50岁以上人群中骨量减少和骨质疏松症的患病人数会进一步增加。根据我国2010年人口普查数据和50岁以上人口骨质疏松性椎体骨折发病率估算，我国目前已有骨质疏松性椎体骨折(Osteoporotic Vertebral Compressive Fracture, OVCF)病人4449万，并正以每年181万新发OVCF的数量增加，为此产生的医疗支出高达94.5亿元。

对于OVCF病人，卧床休息，局部止痛等保守治疗会进一步导致骨量丢失，椎体强度下降，再次发生OVCF的概率将增加5~12倍，甚至形成恶性循环，增加病死率。因此，早期下床活动、迅速缓解疼痛和尽快改善病人生活质量是治疗OVCF的重要目标之一。

二十世纪八十年代，Deramand和Galibert应用椎体成形术(Percutaneous vertebraoplasty, PVP)治疗一名C2椎体血管瘤病人，并取得成功。随后，使用球囊扩张椎体的经皮椎体后凸成形术(Percutaneous Kyphoplasty, PKP)于2001年Liberman首次报道了PKP治疗30例OVCF的满意疗效。国内随后在2002年首次报道了PKP治疗OVCF的疗效。

由于PVP和PKP这两种微创椎体强化术能迅速缓解病人的胸/腰背部疼痛，明显改善生活质量，故受到了医生和病人的广泛认同和采用。本文重点分析和总结OVCF的PKP微创治疗现状和技术进展。

PKP治疗OVCF的疗效与并发症

PKP的临床疗效

PKP治疗OVCF的临床疗效和安全性已经得到了广泛的认可。截至目前，我国纳入样本量最大的PKP术后疗效分析，对1459名行PKP术的OVCF病人进行了随访,从腰背部疼痛(VAS评分)改善率、常见并发症发生率及生存率对PKP术进行评价。

结果显示：在长期随访过程中，VAS评分术后显著优于术前，VAS改善率为71.3%；骨水泥渗漏率2.4%；随访4年以上生存率为75.3%,进一步证实了PKP手术对于OVCF病人的安全性及临床有效性。

除了疼痛缓解及功能改善，PKP在椎体高度恢复和脊柱后凸角度的纠正等方面亦表现出满意的疗效。PKP技术亦能显著有效地改善病人术后肺功能。

目前国内文献共报道209位病人，总体肺功能改善率为：肺活量(VC)：6.1%，肺容积(TLC)：6.3%L，用力肺活量(FVC)：8.6%，最大每分通气量(MVV)：8.2%。

结果提示PKP术后病人的呼吸功能在短时间内得到明显改善，并有效降低术后并发症发生和减少术后康复时间。

PKP的并发症与防治

虽然PKP相关并发症在术前、术中、术后远期均有可能发生，甚至危及生命，但根据文献的报道，PKP的总体并发症发生率维持于2%~10%的较低水平。

在PKP的并发症中，骨水泥渗漏是最常见的一种，术中明显的渗漏很容易被术者所发觉，研究显示，PKP的骨水泥渗漏率为4.8%至39%，与同类手术的PVP11%-76%相比，PKP有着明显优势。

虽然数据显示出骨水泥渗漏率如此之高，但是其中仅有很少一部分表现为有症状的并发症(约2%)。当未凝固的水泥经由不同的腔隙渗漏至椎间盘或椎旁组织时，通常不会带来临床症状，但部分病人会在术后远期出现椎间盘退变等退行性疾病。一旦骨水泥渗漏进入椎间孔或是侵入椎管，可出现神经损伤症状，甚至截瘫。

肺栓塞是所有渗漏中最为严重的情形之一，此类致死性并发症常常是由于骨水泥渗漏至静脉系统所致。据报道，PVP的肺栓塞发生率为2.1%-26%，PKP约为0.6%。

为降低骨水泥渗漏的风险，使用高粘度PMMA，特殊骨水泥灌注技术等多种方法均被临床证实有效。对于出现轻中度神经根性疼痛的病人，多数保守治疗后也可缓解。而对于急性脊髓压迫症状的病人，则应该及时切开减压。若骨水泥渗漏至椎旁静脉，出现可疑肺栓塞迹象时，应立即监测病人生命体征，必要时行胸部CT进一步明确诊断，指导治疗，如是否需要采用抗凝、溶栓、DSA下取栓，甚至切开取栓等。

诊治技术及器材的改进与创新

疼痛责任椎体的判定

多节段OVCF，多数呈慢性积累损伤或在轻微外伤下进一步加重的过程。不确切的背部叩压痛、X线片上椎体压缩程度与病程长短常常不足以判断脊柱骨折处于骨质愈合的哪个阶段，医生难于判断引起疼痛的和应予以手术的节段。

疼痛责任椎指引起疼痛、应该予以PKP治疗的椎体，该椎体内发生新鲜骨折伴骨髓水肿。不同节段的椎体骨折可能处于不同愈合时期，并不是每个被压缩的椎体均为疼痛责任椎。术前明确疼痛责任椎体才能达到精准治疗，节约医疗资源、降低病人经济负担、减少术后疼痛无缓解现象的发生。

MRI可以显示骨髓信号的特征性改变，T1像呈低信号，T2像高信号或等信号和STIR像呈高信号，这种骨髓水肿信号即为疼痛责任椎，对其进行PKP治疗往往能迅速缓解疼痛。MRI信号接近正常的椎体，不是疼痛责任椎体，因此不需要PKP手术。

对于不能做MRI检查的病人，可以采用核素骨扫描，核素高摄取的椎体亦可以辅助诊断疼痛责任椎。对于多节段疼痛责任椎体需要手术治疗者，一般建议分次手术，单次手术不超过3~4椎。

骨质疏松性椎体骨折不愈合的诊治

杨惠林等在PKP治疗OVCF病人中发现，有些病人椎体有裂隙样改变，假关节形成。遂对这一现象进行研究，首次提出骨质疏松性椎体骨折不愈合(Osteoporotic Vertebral Compression Fracture Nonunion)的概念及诊断参考标准，并首次采用PKP治疗骨质疏松性椎体骨折不愈合，获得了满意的临床疗效，随访了2605例PKP手术治疗的OVCF病人，发现OVCF骨不愈合的发生率高达12.3%。

OVCF不愈合常常需要手术干预，但骨不连椎体的前壁和前侧壁常常存在骨缺损，取而代之的是纤维疤痕，椎体内的裂隙或空腔的周壁也是纤维疤痕，因此比一般的OVCF更容易发生骨水泥渗漏，骨水泥与骨之间松动，甚至整块骨水泥脱至椎体前方。因此需采用特殊骨水泥灌注技术以降低骨水泥的渗漏。

骨水泥灌注技术

骨水泥渗漏是PKP中最常见的并发症。国内外骨科医师一直在探讨如何更安全地灌注骨水泥，避免骨水泥的渗漏。通常情况下，爆裂性骨折或者严重压缩性骨折的伤椎均涉及骨质疏松性椎体周壁的损坏，从而增加了骨水泥渗漏的风险。杨惠林等采用骨水泥封堵灌注及温度梯度灌注技术可以有效降低渗漏风险。

封堵灌注技术。对于伴有椎体前壁和前侧壁破裂或缺损的椎体，首次推注小剂量团状期中晚期的骨水泥以封堵椎体前壁和前侧壁的破裂或缺损区，待椎体内骨水泥接近凝固后，将拉丝后期骨水泥继续推注入椎体，使骨水泥与椎体锚合牢固。

温度梯度灌注技术。PMMA骨水泥被调制后，高温度环境下的骨水泥比低温度环境下的骨水泥粘度高，固化快。根据这一特性，第一次注入椎体内的骨水泥将在约37度体温环境下，较手术室20度的室温环境下的骨水泥凝固快。当透视下见椎体内的骨水泥沿着骨折的裂隙或沿着血管到达椎体周壁，尤其是后壁时，我们暂停推注，等待1-2min左右，这时椎体内，特别是骨折裂隙内的骨水泥将接近凝固状态，可以起到填堵骨折裂隙，加固椎体周壁的作用，降低接下来灌注骨水泥的渗漏风险。

远程灌注技术

为了减少术者的放射线暴露，远程遥控灌注技术(RCIS)被设计以方便手术者在椎体强化术中远程灌注骨水泥。为了实现远程注射骨水泥，学者不断研究如何增加与放射源的距离以减少术中术者接受的放射线辐射剂量。国人的临床报道中，骨科医生可以利用RCIS系统在远离放射源3m处进行椎体强化术操作，明显减少术者接受的放射线辐射剂量，并且不会影响手术操作。然而，设备调试时间长、骨水泥凝固时间、灌注压力和速度控制方面尚需要在未来进一步改善。

椎体扩张器

目前，椎体强化术的椎体扩张器主要包括两类：第一类为椎体复位与固定分步操作的扩张器，包括Kypho球囊和Jack扩张器。第二类为椎体复位与固定一体化操作的扩张器，包括Pillar椎体支柱块、Vessel-X骨材料填充系统和Catheter fabric系统、Kiva系统和Ni-Ti形状记忆合金扩张器等。

国内Jack扩张器已经用于临床治疗骨质疏松性椎体骨折，该扩张器的优势在于能够平行扩张椎体上下终板，较好的恢复椎体高度和后凸角纠正。另有报道使用Pillar椎体支柱块治疗44例胸腰椎骨折病人，临床疗效是令人满意的。不过，考虑到Pillar直径较大，经椎弓根置入过程中容易造成椎弓根内侧壁损伤，因此对手术者的手术技巧有比较高的要求。

Vessel-X骨材料填充系统和网袋系统等被设计以减少骨水泥渗漏。郑召民等对Vessel-X骨材料填充系统进行了实验和临床研究。实验结果提示Vessel-X技术比传统PKP具有更少的骨水泥渗漏和更好的骨水泥弥散，而临床结果显示其同样可以达到较好缓解疼痛的效果。

目前新型偏心球囊(弯球囊)椎体扩张器在单侧椎弓根穿刺入路中得到应用，在不过分增加外展角的情况，骨水泥即可基本越过椎体中线，实现满意的灌注。2015年新型Kiva椎体强化系统被证实其可以达到与球囊扩张器相当安全性和有效性。

另外，文献报道一种新型Ni-Ti形状记忆合金的椎体扩张器可具有良好的形状记忆性能和弹性，利用编织网格型扩张器达到满意的机械稳定性，实现复位骨折椎体。不过一些新型的椎体扩张器尚处在实验和临床研究阶段，是否可以替代传统球囊扩张器尚需要进一步研究和探讨。

总结

微创椎体强化术不仅广泛用于治疗OVCF，而且在治疗脊柱转移性肿瘤、血管瘤、骨髓瘤、椎体骨折不愈合等特殊类型的椎体病变亦能够取得较好的疗效。然而在临床工作中，医务人员看到良好疗效的同时，亦要注重认识和防治围术期并发症，避免不良事件的发生。

诊断指导治疗、技术影响疗效、创新引领未来。希望骨科同道一起将这项惠及百姓的微创技术继续创新和发展，不忘初心，砥砺前行。

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