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文献来源：杨惠林. 骨质疏松性椎体压缩骨折诊治的热点问题与思考 [J] . 中华创伤骨科杂志, 2023, 25(1) : 14-18. DOI: 10.3760/cma.j.cn115530-20221215-00639. 随着人口老龄化的进展，骨质疏松症已经成为全社会的公共健康问题。骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF）是由于骨质疏松导致椎体骨密度和骨质量下降，骨强度降低，脊柱受轻微外力即发生的骨折，是骨质疏松最常见的并发症。OVCF患者由于疼痛、卧床导致骨量进一步丢失，有较高的概率发生骨折不愈合或脊柱再骨折。同时，椎体骨折导致了脊柱后凸畸形，进一步影响患者心肺功能和胃肠功能，严重影响患者的生活质量。针对这一问题，我们经过长期的基础研究和临床探索，逐步形成了针对OVCF诊断治疗的系列规范[1]。随着新的理念和循证医学证据的出现，OVCF的诊疗方式也在不断革新和优化。本文在医学证据的基础上，结合我们的临床经验，对OVCF微创诊治中的热点问题进行思考和探讨。 一、应当更加重视骨质疏松症的早期发现和诊治 骨质疏松是OVCF的病理基础，应当更加重视老年人群骨质疏松症的科普宣传、早期筛查和早期诊断与治疗。根据世界卫生组织的标准，全球50岁以上人群中有6.3%的男性和21.2%的女性患有骨质疏松症[2]。截至2021年末，我国65岁及以上人口已超过2亿人，占全国人口的14.2%，已经达到联合国的"老龄社会"标准。我国65岁以上人群中骨质疏松症患病率为32.0%，男、女性患病率分别为10.7%、51.6%[3]。骨质疏松已经成为全球老年人群的重要健康问题。骨质疏松患者发生骨折的风险极高，约40%的女性骨质疏松患者会经历一次脆性骨折[4]。全世界50岁以上人群中每22 s就发生1例OVCF，然而只有约1/3的椎体骨折被临床所关注[5]。对骨质疏松性骨折的认知程度不足，诊断治疗率低是一个世界性的问题。调查显示，我国40~49岁骨质疏松患者的患病知晓率仅为0.9%，50岁以上患者的患病知晓率仅为7.0%[3]。许多患者甚至在发生骨折后仍未意识到骨质疏松问题，只有28.8%的OVCF患者在受伤1年内接受抗骨质疏松治疗，约20%的女性OVCF患者会在1年内再次发生脊柱骨折[4, 6]。另外，OVCF可由轻微暴力导致，起病隐匿，有着极高的漏诊率。据文献报道，老年女性脊柱骨折漏诊率高达34%[7]，使用胸部X线或CT检查评估OVCF的漏诊率高达87%[8,9]。多数老年人将轻微外伤后的腰背痛误认为是扭伤而未予重视，甚至将脊柱后凸畸形和身高短缩误认为是身体自然老化，直至出现持续疼痛不缓解、脊柱畸形加重后才发现自己患病，延误了治疗时机，严重影响生活质量，给家庭和社会带来沉重的医疗负担。重视骨质疏松的宣传、筛查和诊断治疗已刻不容缓！ 预防OVCF和再骨折的发生需要规范、长期和个体化的抗骨质疏松治疗。首先需要选择正确的生活方式，包括戒烟限酒、高钙低盐饮食、适量户外运动。对于骨质疏松高危人群应重视骨密度和骨转换生化标志物的检测。对于骨质疏松患者，钙剂和维生素D是骨骼的基础补充剂，然后根据个体情况选择合适的抗骨质疏松药物。对于高骨转换型患者可以选择双磷酸盐类药物，对于绝经后骨质疏松或低骨转换型患者可选择甲状旁腺素类药物。骨折围手术期患者一般处于骨吸收增强状态，宜选用抗破骨类药物如降钙素或双磷酸盐类。地舒单抗是一种新型的强效的骨吸收抑制剂，可以显著降低OVCF的发生率和椎体再骨折发生率。维生素K和中成药可以作为抗骨质疏松治疗的备选药物。 二、OVCF选择保守治疗还是手术？ 许多患者在确诊OVCF后，问出的第一个问题是"能不能保守治疗"。许多患者对手术有天然的畏惧心理，倾向于选择保守治疗。首先，对于少数OVCF患者，保守治疗确实可行。根据OVCF诊治专家共识，对于症状或体征较轻，没有神经功能损伤，影像学评估为轻度椎体压缩骨折的患者，可以选择保守治疗[1]。关于保守治疗的时间尚未形成标准和共识。保守治疗方法包括卧床、佩戴支具、功能锻炼等。对于保守治疗患者应定期摄片复查，如果出现椎体塌陷加重、椎体骨不连、脊柱后凸畸形或神经功能损害，应考虑手术治疗。同时，保守治疗长期卧床可能导致坠积性肺炎、褥疮、失用性肌萎缩、泌尿系统感染、精神焦虑和抑郁的风险增加，严重降低患者的生存质量。美国Medicare数据库的流行病学调查显示，OVCF患者保守治疗后的4年病死率高达50%[10]。此外，长期卧床会加重患者的急性骨丢失，进一步加重骨质疏松，不利于骨折愈合[11]。据估计，卧床患者每周丢失的骨量达全身骨量的0.9%，接近正常人1年的生理性骨丢失量[12]。在这种情况下，保守治疗的OVCF患者即使骨折愈合，骨量也难以恢复至术前状态，增加了其再骨折风险，甚至形成"骨折-卧床-再骨折"的恶性循环。因此，对于老年OVCF患者，选择保守治疗时需要慎之又慎。对于符合手术指征，可以耐受手术的患者，应尽早进行手术，以恢复其活动能力，有助于促进其整体健康的恢复，也正符合当下骨折加速康复的理念。 手术治疗OVCF的方法包括内固定手术和椎体强化手术。由于OVCF患者的骨质量和骨密度低下，内固定术后往往发生螺钉松动、拔出，导致内固定失败、骨折不愈合。椎体强化术包括经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty, PVP）和经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty, PKP），是目前首选的OVCF微创的治疗方式，其临床疗效和安全性已经得到验证[13]。注入椎体的骨水泥可以即刻缓解疼痛，稳定骨折并防止椎体进一步塌陷。PKP在减少骨水泥渗漏率的基础上，还能一定程度恢复椎体高度，矫正脊柱后凸畸形，已在全国广泛开展。 三、椎体强化术治疗OVCF 虽然椎体强化术治疗OVCF的疗效有较多临床研究数据支持，但在其发展过程中，仍有争议出现。其中最具代表性的是2009年发表于The New England Journal of Medicine的2项研究，它们认为PVP治疗OVCF的疗效与假手术相比无显著差异[14,15]。一些学者认为这些研究的入组病例存在明显的选择偏倚，试验组的骨水泥注入量较少，且假手术组将局部麻醉药注射到椎体后方干扰了试验结果[16]。为了减少这些干扰因素的影响，Clark等[17]在一项多中心、随机双盲临床试验中，采用了更严格的病例入组标准，控制了假手术组的局麻药注射部位，且骨水泥注射量（平均每椎体7.5 mL）也远大于Buchbinder等[15]的注射量（平均每个椎体2.8 mL）。研究结果显示，PVP相比保守治疗的止痛效果更好，缩短了住院时间，显著减少了椎体高度丢失，具有显著的治疗优势。另外，我国台湾的一项基于人群的队列研究纳入了超过1万例OVCF患者，发现非手术治疗患者相比接受PVP治疗患者的呼吸衰竭风险高出46%，死亡风险高出39%，这意味着对于老年OVCF患者进行PVP手术是优先选择[18]。截至目前，针对椎体强化术治疗OVCF的多项高质量Meta分析均显示患者术后疼痛缓解明显，中长期临床随访疗效显著[19,20,21]。根据现有的研究证据，可以认为椎体强化术是治疗OVCF的安全、有效的方法。 骨质疏松症患者骨折愈合能力弱，发生椎体压缩骨折后易出现骨折不愈合，表现为：持续数周或数月的腰背痛；MRI显示椎体内界限清晰的液性信号区；X线、CT检查显示椎体裂隙征、边缘硬化；动力位片显示椎体假关节形成[22]。Tsujio等[23]发现13.5%的OVCF保守治疗6个月后发展为椎体骨折不愈合。我们率先应用PKP治疗椎体骨折不愈合并获得良好疗效[24]。骨折不愈合的椎体往往存在前壁和侧壁的骨缺损，骨水泥渗漏风险较高。由于椎体裂隙周围的骨质硬化，骨水泥与椎体往往难以形成紧密锚合，骨水泥易松动甚至移位。我们建议术前通过CT评估椎体内裂隙的空间分布特征，将工作通道准确置入到裂隙内。可以先推注粘度较高的骨水泥封堵椎体周壁缺损，然后重新调制骨水泥以低粘度状态推注，可以充分填充椎体形成紧密骨锚合，并显著降低骨水泥渗漏率[25]。 四、选择PKP还是PVP? 在临床工作中，需要面对的另一个问题是优先选择PKP还是PVP? PKP通过球囊扩张复位椎体，在矫正后凸畸形方面有良好疗效。据文献报道，PKP骨水泥渗漏率为4.8%~39.0%，PVP的骨水泥渗漏率为11%~76%，PKP在减少骨水泥渗漏方面更具优势[26,27]。除此之外，新的研究表明PKP在降低患者死亡风险方面具有额外优势。Edidin等[10]对比了OVCF患者接受保守治疗、PKP或PVP治疗后的死亡率和并发症风险，发现PKP组的患者死亡风险比PVP组低19%，保守治疗组的死亡风险比PKP组高55%，比PVP组高25%。美国Medicare数据库纳入2 077 944例OVCF患者的研究显示，接受保守治疗的患者10年内总体死亡率为85.1%，PKP和PVP均能显著降低患者死亡风险，且PKP相比PVP的10年死亡风险更降低了13%[28]。近期，Hinde等[21]发表了一项OVCF患者接受PKP、PVP和非手术治疗后的死亡率差异的荟萃分析，纳入了超过2 000 000例患者，结果显示OVCF患者在接受椎体强化术治疗后，10年内死亡率比非手术治疗患者降低22%，且PKP手术在降低患者死亡率方面优于PVP手术10%。综合来看，现有的临床证据显示PKP治疗OVCF可以获益更多，可以作为优先选择。 五、椎体强化术的技术热点 （一）骨水泥注入剂量 骨水泥的灌注量是临床医生关注的重要问题。关于骨水泥注入剂量与临床疗效的相关性，许多研究得出的结论并不一致。有研究提出骨水泥注入剂量占椎体体积的15%~24%即可达到良好的止痛效果，即约为4~6 mL[29,30,31]。骨水泥灌注过少，其在椎体内的弥散较差，难以达到稳固椎体的目的。骨水泥灌注过量，则会增加骨水泥渗漏风险，甚至发生肺栓塞等致命并发症。我们认为，追求特定的骨水泥注入剂量是不必要的，骨水泥灌注剂量应根据椎体大小、骨折类型和压缩程度而定，以填充骨折空腔并弥散至周围骨小梁为宜。有研究发现，使骨水泥广泛地弥散在椎体内，骨水泥投影面积占椎体49%以上，可以更加有利于改善镇痛效果和减少椎体后凸角，且不会增加骨水泥渗漏和邻近椎体骨折风险[32]。对于单侧穿刺的椎体强化术，如果能使骨水泥弥散越过椎体中线，则可以获得与双侧穿刺相似的镇痛效果与椎体高度恢复，且不增加骨水泥的渗漏风险[33]。因此，相对于骨水泥剂量，骨水泥在椎体内的均匀广泛弥散对于疗效的影响更加重要。 有学者认为过多的骨水泥量会导致椎体强度过度增加，增加邻近椎体再骨折的风险[34]。然而，生物力学有限元分析显示，椎体强化后仅导致椎间盘应力的轻微变化，同时，改善椎体后凸角可以降低邻近椎所受应力[35]。一项对椎体再骨折的荟萃分析显示，接受椎体强化术与保守治疗患者的椎体再骨折发生率无显著差异，骨质疏松导致的椎体强度降低才是导致再骨折的根本原因[36]。抗骨质疏松治疗是防止再骨折发生的根本手段。 （二）规范PKP的手术技巧 我们在大量实践中，逐步建立了一套规范化的PKP手术操作，以保证临床疗效和减少并发症[37]。提高手术质量的一个重要细节是术前严格调整C型臂X线机投照方向，使手术椎体的终板、椎体后缘重叠为"一线影"，棘突居中，可以提高穿刺的准确度和安全性。对于T4~T8椎体，可选择椎弓根外侧途径，经肋椎关节之间穿刺进入椎体。对于T9至L1椎体，可以根据椎弓根横径和内倾角度，选择椎弓根外或经椎弓根途径穿刺。对于L2~L5椎体，一般选择经椎弓根途径穿刺。在PKP术中，球囊扩张时压紧周围骨小梁，形成了一个相对密实的腔体，允许术者在较低压力和较高粘度下注入骨水泥，从而降低骨水泥渗漏。椎体后壁骨折或者压缩严重的骨折并非椎体强化术的绝对禁忌证。我们在临床实践中总结了骨水泥灌注技术的一些经验，可以减少骨水泥渗漏风险：骨水泥应在刚好不粘橡胶手套的拉丝后期开始推注（不粘始注技术），可以保证骨水泥良好弥散性能的同时不易渗漏；当初始灌注的骨水泥到达骨折裂隙或椎体后壁时，可以暂停推注1~2 min，由于体温高于室温，椎体内的骨水泥可先行固化封堵骨折裂隙，然后继续灌注骨水泥以避免渗漏（温度梯度灌注技术）；可以先行推注少量处于团块中晚期的骨水泥以封堵椎体裂隙，然后重新调制骨水泥，以较低粘度状态推注，以使骨水泥与周围骨质锚合并充盈椎体，减少骨水泥渗漏（分次灌注技术、骨锚合技术）[37]。近些年，新技术和设备的发展也不断提高了PKP手术的安全性。SpineJack椎体撑开系统可以更精确地控制恢复椎体解剖高度。Kiva系统可以撑开椎体并引导骨水泥分布，降低手术椎体的刚度从而减少对邻近椎体的影响。PKP联合射频消融术对于脊柱肿瘤的治疗具有独特的优势。编织囊袋技术、可扩张钛网系统等特别设计的扩张器可以在扩张椎体的同时，减少骨水泥的渗漏风险。可导向性球囊系统可经单侧椎弓根穿刺进入椎体后转向对侧，从而实现椎体的双侧平衡扩张。远程遥控注射系统可使医师更精确地在X线监视下注射骨水泥，减少骨水泥渗漏风险和射线暴露。 六、总结 大量研究已经证实椎体强化术是治疗OVCF的有效手段，然而手术成功并不意味着OVCF已经治愈。改善骨质疏松，重建骨骼健康，避免再次骨折，提高老年人群的健康状态才是治疗的最终目的。普及骨质疏松的相关防治知识，营造重视骨骼健康的社会氛围，提升骨质疏松症筛查覆盖率，倡导早诊早治，减少脆性骨折的发病率，应当是每一位骨科医生不懈努力的目标。
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