|
通信作者：胡建昆 余佩武 李国新 中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会 中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会 中国腹腔镜胃肠外科研究组 胃肿瘤；外科手术；腹腔镜检查；质量控制；共识 胃癌治疗模式是以手术为主的综合治疗，其中手术是胃癌治疗的基石，手术质量直接决定患者预后[1-2]。近年来，尽管腹腔镜胃癌手术得到了快速发展，手术量逐年递增，但腹腔镜胃癌手术的操作难度较大，技术要求高，学习曲线长等问题依然不能回避。同时对于腹腔镜胃癌手术，目前尚没有成熟的质量控制体系，这使得腹腔镜胃癌手术仍存在技术开展的地区间差距，甚至同一地区不同医师之间亦存在较大差异[3-4]。因此，在我国规范推广腹腔镜胃癌手术，亟需建立手术质量控制体系。一个完善的质量评价体系应包括术前、术中、术后等各个关键环节：术前分期的评估、手术风险的评估及手术指征的评估；术中应遵循肿瘤外科的基本原则、施行标准淋巴结清扫、合理的消化道重建；术后应建立质量监控体系和随访数据以不断反馈及改善临床实践。 1 术前质量控制 1.1 术前分期 胃癌治疗策略的制订依赖于肿瘤的TNM分期，因此，术前对肿瘤进行精确的临床分期有助于选择正确的治疗手段及手术方式。应该结合病史询问、体格检查(包括营养状况评估)，胃镜或超声胃镜、CT、MRI检查，诊断性腹腔镜探查等方法综合判断肿瘤部位、范围、分期、侵犯及转移，制订下一步手术、新辅助化疗抑或姑息治疗的方案。考虑到检查的灵敏度及特异度、可获得性及方便性等因素，推荐常规开展腹腔和盆腔增强低张CT检查并三维重建。有条件的单位提倡开展超声胃镜检查。MRI及肝脏超声造影检查有助于鉴别肝脏结节性质。必要时可选择PET/CT检查。腹腔镜探查分期是目前指南推荐的检查方法之一，其对腹膜种植的诊断具有较高的灵敏度及特异度[5]。推荐对于局部进展期的患者，尤其对怀疑腹膜种植的患者进行腹腔镜探查。 1 .2 腹腔镜胃癌手术适应证和禁忌证 随着高质量证据的不断充实，第4版《日本胃癌治疗指南》已将腹腔镜远端胃癌根治术作为I期胃癌患者的常规性治疗手段之一[6]。由于目前仍缺乏相应的高级别证据，对于进展期胃癌施行腹腔镜胃癌根治术和腹腔镜全胃手术，应严格限制在伦理委员会监督下进行探索性临床研究。但我国以进展期胃癌为主，早期胃癌的比例较低，因此，结合中国目前腹腔镜胃癌手术的国情，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组及中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会发布的《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)》中将腹腔镜胃癌手术的适应证规定为[7]：(1)胃癌探查及分期。(2)胃癌肿瘤浸润深度<T4a期，并可达到D2根治性切除术。(3)胃癌术前分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期。(4)晚期胃癌的短路手术。临床探索性手术适应证包括：(1)胃癌术前评估肿瘤浸润深度为T4a期，并可达到D2根治性切除术。(2)晚期胃癌姑息性胃切除术。腹腔镜手术治疗胃癌简要流程图见图1。手术禁忌证包括：(1)不能耐受气腹或无法建立气腹者。(2)腹腔内广泛粘连难以在腹腔镜下显露操作者。 1.3 腹腔镜胃癌手术类型 目前腹腔镜胃癌手术类型包括：(1)全腹腔镜胃癌根治术(远端胃、近端胃、全胃和保留幽门胃切除术)。(2)腹腔镜辅助胃癌根治术(腹腔镜完成游离后小切口辅助完成消化道重建)。(3)手辅助腹腔镜胃癌根治术。手术类型应根据患者的情况(全身情况和肿瘤情况)、术者习惯、经验和医院条件选择决定。 1.4 术前风险评估 术前应仔细评估患者的手术风险，包括对手术耐受性的评估及术后可能发生并发症的预判，有助于为患者制订合适的治疗策略及手术方案。目前对腹腔镜胃癌手术并没有统一的风险评估工具或模型，各单位可结合自身实际条件，制订适合区域人群的风险评估体系；其中对年龄≥80岁、BMI≥25kg/m2、一秒钟用力呼气量(forced expiratory volume in one second，FEV)/预计值≤50%或FEV1/用力肺活量(forced vital capacity，FVC )≤60%、心脏射血分数≤50%、具有高血栓等风险患者的风险评估应特别重视[8-10]。同时，建议患者停止吸烟及给予围术期用药指导。 1.5 术者资质评估 腹腔镜胃癌手术需要较高的操作技巧，鉴于腹腔镜胃癌手术的学习曲线，50例才能达到较熟练程度[11]。建议担任腹腔镜胃癌手术的主刀医师应具备100例开腹胃癌手术主刀及50例腹腔镜胃癌手术一助的手术经验。 2 术中质量控制 术中质量控制重点在于施行规范化的手术。腹腔镜胃癌手术不仅应遵循肿瘤外科基本的无瘤原则包括：气腹气压控制、Trocar孔种植的预防(控制气腹压力、气腹完全解除后再拔除Trocar)、无瘤原则、肿瘤表面封闭、en-bloc切除、腹腔脱落肿瘤细胞的消灭等；而且还应遵循胃癌手术的原则，主要在于合理地切除原发灶及淋巴结的清扫，同时关注消化道重建的安全性、合理性。 2.1 患者体位、气腹压力和Trocar位置 取头高脚低分腿位，CO2气腹压力为12~14mmHg(1mmHg=0.133kPa)，气腹流量≥20L/min，一般采用5孔法，术者站位可依习惯及患者体型、病灶位置决定。 2.2 中转开腹指征 (1)出血难以控制。(2)侵犯邻近器官或血管致手术困难。(3)术中难以耐受气腹者。(4)术中误伤其他脏器，处理困难。(5)术中发现粘连严重。 2.3 腹腔镜探查及脱落细胞学检查 应全面探查腹腔内有无腹腔积液，膈顶、结肠旁沟、腹膜、盆底、网膜、肠系膜等表面有无种植结节，如有结节需行活组织快速冷冻切片病理学检查。探查肝脏表面、双侧卵巢(女性)有无转移灶；评估原发肿瘤情况及周围淋巴结肿大情况。必要时可调整体位以便彻底探查。 建议常规行腹腔脱落细胞学检查。对于腹腔积液≥200mL可于盆底直接收集腹腔积液行脱落细胞学检查；对于无腹腔积液或腹腔积液<200mL者则以500mL温生理盐水依次冲洗双侧膈顶、肝下、双侧结肠旁沟、大网膜和盆底行腹腔灌洗(应尽量避免直接冲洗原发病灶)，然后于双侧膈下区、肝下和盆底收集≥100mL灌洗液行细胞学检查[12]。脱落细胞学检查结果为阳性，但无明显肉眼可见腹膜转移，可切除原发灶或行新辅助治疗。 2.4 合理切除原发灶 合理切除原发灶主要涉及切缘距肿瘤的距离及胃切除范围的选择。以根治为目的的手术，应保证切缘阴性。 2.4.1 切缘距肿瘤的距离：(1)T1期肿瘤：切缘至少距肿瘤2cm；对于肿瘤边界不清楚的患者，术前胃镜下采用内镜夹或染料注射等标记，或联合术中胃镜检查有助于确定切缘距离。 (2)T2期以上的肿瘤：术中要确保非浸润性肿瘤(Borrmann I型及Ⅱ型)远端、近端切缘距肿瘤至少3cm，浸润性肿瘤(Borrmann Ⅲ型及Ⅳ型)远端、近端切缘距离肿瘤至少5cm。 切缘距离不足上述要求时：要对肿瘤侧的断端全层行快速冷冻切片病理学检查，行无瘤确认。食管及十二指肠受累及的患者：切缘距离不做硬性规定，但应保证切缘冷冻切片病理学检查阴性。 2.4.2 胃切除范围的选择：日本《胃癌治疗指南》规定对于临床分期为T2?T4a期或淋巴结阳性患者，远端胃大部切除术及全胃切除术是标准胃癌外科手术方式[6]。 (1) 远端胃大部切除术：凡能满足上述近端切缘要求的胃中下部肿瘤，均可考虑行远端胃大部切除术。 (2) 全胃切除术：①胃上部或食管胃结合部腺癌(Siewert Ⅲ型及部分Siewert Ⅱ型)。②胃体癌，行近端胃切除术或远端胃切除术均无法达到安全切缘者。③远端胃切除术可切除原发肿瘤，但已明确第4sb组淋巴结转移的胃体大弯T2期及以上肿瘤需行全胃切除 脾切除(或)保留脾脏的脾门淋巴结清扫术。④因胰腺浸润而行胰腺联合切除的胃体肿瘤需行全胃切除术。 (3) 近端胃大部切除术：①胃上部早期癌且保留的胃容量>1/2全胃容量。②食管胃结合部口侧的腺癌(Siewert I型及部分Siewert Ⅱ型)，可考虑行食管下段切除及近端胃大部切除 管状胃成型或双通道重建术。 (4) 保留幽门的胃切除术：胃中部T1N0期肿瘤，肿瘤远侧边缘距离幽门≥4cm。 (5) 局部切除及胃段切除：前哨淋巴结导航手术中或可采用，但仍属研究性治疗手段。 2.5 淋巴结的规范性清扫 2.5.1 淋巴结清扫的规定：淋巴结的清扫应根据胃切除的范围而定。 (1) 全胃切除 D1淋巴结清扫：清扫第1?7组淋巴结；如食管受累及还应清扫第110组淋巴结。 D1 淋巴结清扫：D1淋巴结清扫 第8a、9、11P组淋巴结；如食管受累及还应清扫第110组淋巴结。 D2淋巴结清扫：D1淋巴结清扫 第8a、9、10、11p、11d、12a组淋巴结；如食管受累及还应清扫第19、20、110、111组淋巴结。 (2) 远端胃切除 D1淋巴结清扫：清扫第l、3、4sb、4d、5、6、7组淋巴结。 D1 淋巴结清扫：D1淋巴结清扫 第8a、9组淋巴结。 D2淋巴结清扫：D1淋巴结清扫 第8a、9、11p、12a组淋巴结。 (3) 近端胃切除 D1淋巴结清扫：清扫第1、2、3、4sa、4sb、7组淋巴结。 D1 淋巴结清扫：D1淋巴结清扫 第8a、9、11p组淋巴结；如食管受累及还应清扫第110组淋巴结。
2.5.2 合理选择淋巴结清扫范围：cT1aN0期患者或肿瘤直径<1.5cm、分化型cT1bN0期患者可施行D1淋巴结清扫；对于其他cT1bN0期患者应施行D1淋巴结清扫 第8a、9组淋巴结(如为全胃尚需清扫第11p组淋巴结)；对于cT1N M0期及cT2?4N0/ M0期患者应施行标准D2淋巴结清扫术。 2.5.3 食管胃结合部癌淋巴结清扫：日本《胃癌治疗指南》第4版中虽然规定对于直径<4cm的食管胃结合部癌(齿状线上下2cm)淋巴结清扫的范围，但实际上目前仍对食管胃结合部癌胃切除及淋巴结清扫范围仍存有争议。本共识暂建议：肿瘤主体在食管侧行全胃或近端胃切除术，D2淋巴结清扫的基础上追加清扫第19、20、110、111组淋巴结；肿瘤主体在胃侧行全胃或近端胃切除术，D2淋巴结清扫的基础上追加清扫第19、20组淋巴结，食管受累及时再追加清扫第110、111组淋巴结。由于食管胃结合部癌远端淋巴结的转移几率较低，日本《胃癌治疗指南》第15版中提出食管胃结合部癌直径<4cm时，清扫沿远端胃的淋巴结患者不一定获益[13]。 2.5.4各组淋巴结的界限及清扫标准：各组淋巴结的界限及清扫标准详见图2及表1[4,14-16]。 2.6 消化道重建 胃切除术后消化道重建方式及其改良手术方式 众多。然而到目前为止并没有完美的消化道重建方 式，但无论何种吻合，均应遵循“上要空、下要通、口 要正、无张力、血运丰”的原则。远端胃大部切除术后常用的消化道重建方式有Billroth I式、Billroth Ⅱ式、Roux-en-Y 式、Billroth Ⅱ式 Braun 吻合及非 离断Roux-en-Y吻合，全胃切除术后常用食管-空肠 Roux-en-Y吻合或食管-空肠储袋Roux-en-Y吻合， 近端胃大部切除术后常用残胃-食管吻合及双通道 重建。具体操作时应结合患者具体解剖生理特点、 肿瘤侵袭范围、手术硬件条件、患者经济水平及术者 操作水平与经验等，选择合理的消化道重建方式，具 体可参见《胃切除术后消化道重建技术专家共识》 及《胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识》[17-18]。 腹腔镜胃癌手术的消化道重建与开腹手术比较有其 自身的特点，在吻合时需注意。 2. 6.1 腹腔镜辅助手术及手辅助腹腔镜手术：(1) 对于选择不同重建方式时，切口的高低略有差异， Billroth I式可相对偏剑突侧，Roux-en-Y式则可向 相对偏肚脐侧调整。(2)在切开腹膜前需经Trocar 排气。(3)辅助小切口导致技术上的灵活性受到限制，需要在腹腔镜下充分完成游离和清扫。(4)辅助小切口对结肠下区的显露存在一定缺陷，因此，在Billroth Ⅱ式、Roux-en-Y式及其改良手术方式的吻合中应特别注意空肠系膜的方向和近远端关系。(5)尽管视野狭小、操作空间有限，但依然要求重建过程在直视下完成，避免盲目操作带来的误损伤或者钉合不确切。(6)食管受累及平面较高的患者，应保证钉砧头的放置确切可靠，避免放入食管夹层或撕裂食管黏膜[18]。 2.6.2 全腹腔镜下手术：(1)由于全腹腔镜下手术完全缺乏触觉反馈，因此对切缘距离的判定有时较困难，必要时需结合术前内镜夹或染料标记，术中X线或胃镜等检查确定满意的切缘。 (2)由于触觉的缺失，对吻合口间的张力判断有时会产生偏差，造成术后吻合口瘘的发生，尤其在行Billroth I式吻合与食管空肠吻合时需特别注意。 (3)如采用腔内吻合器关闭共同开口，如组织钉合过多可能导致消化道狭窄；此外在用腔内吻合器关闭食管-空肠吻合后的共同开口时(尤其当吻合平面偏高时)，限于吻合器的角度问题，有时会遇到操作上的困难[19]。(4)在选择吻合部位时，不应距离胃切缘过近而影响切缘血供，也不应距离胃切缘过远而增加吻合张力；含小肠的吻合口应避免将肠系膜钉入吻合口中。(5)由于直线型腔内吻合器需要保留较长的食管下段以便于吻合，因此对于食管受累平面较高的患者，应严格掌握适应证，并注意选择合适的吻合器械。(6)吻合完成后应检查吻合口的完整性及有无出血。 3 术后质量控制 3.1 切除标本的大体评估及淋巴结分组送检 推荐根据日本胃癌规约对切除的大体标本进行肉眼评估及分型[14]。标本离体后首先进行标本测量。若肿瘤位于胃大弯则沿胃小弯侧剪开，若肿瘤位于胃小弯则沿胃大弯侧剪开，平铺标本，需采用刻度尺测量肿瘤大小、远切缘、近切缘距离并拍照留存。观察肿瘤对应浆膜面情况，如浆膜面受累及或可疑受累及，应测量浆膜面受累及面积(长×宽，单位mm)。推荐对离体标本进行淋巴结的分组剔捡及送检，并标明淋巴结分检的个数。可考虑由外科医师完成此部分工作。见图11。 图3清扫第1组和第3组淋巴结后的效果图 图4幽门下淋巴结清扫胃网膜右血管的离断平面及第10组淋巴结清扫胃网膜左血 管的离断平面示意图 图5幽门下淋巴结清扫胃网膜右静脉的离断平面 图6第8a组和第8p组淋巴结的假想分界平面
图7腹腔干及3大分支周围淋巴结的清扫效果
图8第11p组淋巴结清扫应显露脾静脉
图9清扫第10组淋巴结及胃网膜左血管的离断平面
图10脾门淋巴结的清扫效果
图11对离体标本进行淋巴结的分组剔捡及送检 3.2 并发症的评估 并发症是腹腔镜胃癌手术质量控制的核心之一。术后应如实记录并分析围术期发生的并发症及原因、并发症的分级(可参考文献[20]中的Clavien-Dindo分级)、处理及转归等，不定期总结及反馈，持续提高腹腔镜胃癌手术的质量，改善患者的预后。结合相关文献，目前腹腔镜胃癌手术围术期并发症的发生率约为20%，外科相关并发症发生率约为10%，病死率<1%[21-22]。 3.3 手术质量的监控 建议常规留存手术录像及术中图片并及时复习，图片应包括胃网膜左血管离断处、幽门上(及)下区域(显露门静脉)、胰腺上缘右侧、胰腺上缘左侧、贲门左(及)右侧(包括胃小弯及裂孔区域)，必要时包括胰尾及脾门区域，以评估腹腔镜胃癌手术的规范性及根治性，方便查找问题及时改进。 应根据日本胃癌处理规约及美国癌症联合会(AJCC)胃癌TNM分期的要求规范术后病理学检查报告[13,19]，并以此评估手术质量(图12)。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南推荐至少清扫15枚淋巴结，第8版AJCC胃癌TNM分期提出清扫>30枚淋巴结则更好[5,23]。
3.4 术后随访 规律、高质量的定期随访有助于收集并分析患者真实的生存结果，从而用于手术质量的远期效果反馈，促进手术质量的改进，最终达到提高患者生存质量，改善患者远期预后的目的。随访项目包括：问诊、体格检查、体质量、肿瘤标志物、胸部X线片、全腹增强CT、胃镜、血清铁、维生素B12、叶酸、尿素呼气试验等。胃癌患者术后随访策略详见表2。
4 结语 建立并完善腹腔镜胃癌根治手术的质量控制体系及标准，有助于改善患者的预后，促进腹腔镜胃癌手术的发展，最终提高我国胃癌外科的治疗水平。然而，建立腹腔镜胃癌根治性手术质量控制体系并非一蹴而就的事，仍需在今后工作中不断修订及完善。
参考文献略 中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会，中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会，中国腹腔镜胃肠外科研究组.中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识(2017版)[J].中华消化外科杂志，2017，16(6):539-547.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.06.001. Chinese Society of Laparoscopic Surgery, Chinese College of Endosco- pists， Chinese Medical Doctor Association; Robotic and Laparoscopic Surgery Committee of Chinese Research Hospital Association; Chinese Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study Group. Expert consensus on quality control of the laparoscopic radical resection for gastric cancer in China (2017 edition) [J]. Chin J Dig Surg，2017，16 ( 6) :539-547. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.06.001. (收稿日期:2017-06-01) (本文编辑:赵蕾、陈敏) |
|
|
