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编译 / 蔡松华 ▼前言 发热可以是新生儿和小婴儿（小于3个月）潜在严重感染的唯一表现。小婴儿的重症细菌感染发病率高于童年期的其他时候，其中新生儿占绝大多数。此外，一些病毒感染也可导致患儿出现严重并发症。 ▼定义 新生儿和小于3个月的婴儿发热的定义为：肛温大于等于38℃(100.4℉)。肛温是检测小于3个月的婴儿发热的金标准，与作为金标准的肛温相比，腋窝、颞动脉和鼓膜温度并不可靠，但测量肛温存在禁忌时仍可采用这些测量方法（在中性粒细胞减少、血小板减少或坏死性小肠结肠炎的患儿中）。另外由于玻璃温度计存在造成患儿受伤、具有潜在传播疾病的风险，故不推荐使用。 ▼常见病因 1.包裹：用衣物或毯子包裹婴儿通常会肛温轻微升高。若婴儿没有发热史、一般状况良好、体格检查正常，且在解除包裹后肛温小于38.4℃，则发热可能是由包裹造成的。 2.病毒感染：此类感染为新生儿和小婴儿发热的最常见原因。造成严重感染的病毒包括：单纯疱疹病毒、水痘、肠道病毒、流感病毒、某些腺病毒及呼吸道合胞体病毒。 3.细菌感染：造成小婴儿发生严重感染的常见细菌包括：大肠埃希菌、B族链球菌和金黄色葡萄球菌。严重细菌感染通常来源于以下几方面：泌尿道感染、菌血症、细菌性胃肠炎、细菌性脑膜炎以及皮肤或软组织感染。 ▼评估流程 1.病史 伴随症状(呼吸系统、胃肠道症状)和行为表现(喂养情况、是否易激惹及活动状况)； 与周围(兄弟姐妹、保姆和日间托儿所)的接触情况； 既往病史或抗生素使用情况； 分娩史：包括垂直传播感染风险增高的围产期因素及母亲的性传播感染史等。 2.体格检查 生命体征是否异常：例如脉搏血氧测定； 有无中毒表现：包括易激惹性、不易安抚、灌注不良、肌张力低下、活动减少或嗜睡等特征； 局部感染的特征表现：脐炎、关节炎、肢体肿胀及皮损； 3.辅助检查： WBC计数：在大多数研究中，WBC计数低于15,000/μL为低危标准； 血培养：对于一般发热患儿，血培养并无法提供即刻的帮助，但对于不足60日的婴儿或已开始经验性抗生素治疗的较大婴儿，需常规行血培养； 炎症介质检测：相比于WBC计数，前降钙素(procalcitonin, PCT)或C反应蛋白(C-reaction protein, CRP)水平的升高可更好提示有严重细菌性感染，同时PCT能作为侵袭性细菌性疾病监测的最佳指标； 尿液检查：由于婴幼儿中泌尿系感染的发生率较高，常规推荐进行尿液分析和尿液培养； 大便检测：并非所有发热患儿都需要进行大便检测。对于大便中有血和/或黏液的腹泻患儿，建议行便培养； 腰椎穿刺：推荐对存在下列指征的发热婴儿均行腰椎穿刺： （1）年龄小于等于28日 （2）一般状况差 （3）诊断性评估提示细菌性感染风险高 （4）在给予经验性抗生素之前 （5）临床表明有明显的侵袭性感染(如，蜂窝织炎、脓肿、乳腺炎、脐炎、骨髓炎) （5）癫痫发作 应对脑脊液行细胞计数、葡萄糖和蛋白质检查及细菌培养。另外，若临床特征提示病毒性脑膜炎，应行病毒检查(PCR)。 若开始经验性抗生素治疗，就需要做腰椎穿刺。因为一旦患儿返院做进一步评估时腰椎穿刺显示脑脊液细胞增多，则无法确定培养结果阴性是由于细菌性脑膜炎已行治疗还是无菌性脑膜炎。这可能会导致患儿接受不必要的抗生素治疗。 癫痫发作可能是脑膜炎的一种体征，推荐对所有曾出现过癫痫发作的新生儿和小婴儿行腰椎穿刺，用于鉴定病毒性病因的相应脑脊液检查有助于诊断。 胸片：由于大多数儿童肺炎病例均为非细菌性肺炎，故即使胸片提示肺炎，也有很大可能为病毒感染。若胸片提示肺泡病变(实变及支气管充气征)或支气管肺炎(双侧弥漫性支气管旁肺纹理增加和小片云状浸润)，则更有可能是细菌性感染。 ▼治疗 1. 新生儿(0-28日) 对于所有肛温大于等于38℃的新生儿，无论其临床表现如何，均应行血液、尿液和脑脊液培养。对于存在肺部病变症状或体征的患儿，推荐行胸片检查。同时推荐这些新生儿住院治疗(Grade 1B)。 由于严重细菌性感染的高发病率，且不经治疗的死亡风险较高，可疑严重细菌感染的患儿推荐行经验性抗生素治疗(Grade 1B)。在取得培养结果之前，氨苄西林加头孢噻肟的使用可经验性地覆盖这些病原体。 对于一般状况差且嗜睡、证实有皮肤黏膜水疱、惊厥史、脑脊液细胞增多，或出现为转氨酶升高，则可能有中枢神经系统或播散性单纯疱疹病毒(HSV)感染。对于这类患儿，建议阿昔洛韦开始进行治疗[60mg/(kg·d)，每日分3次使用](Grade 2B)。对于未用阿昔洛韦进行初始治疗的患儿，若48-72小时细菌培养仍为阴性，且患儿的临床症状无改善，建议加用阿昔洛韦(Grade 2C)。 2. 一般状况较差的婴儿(29-90日) 对于一般状况较差的婴儿，在进行全面的实验室评估（血液、尿液及脑脊液培养）后应行静脉抗生素治疗；对于有肺部体征的的患儿应行胸片检查。针对这些患儿，推荐头孢噻肟或头孢曲松的经验性抗生素治疗，并收治入院以继续行静脉抗生素治疗(Grade 1B)。 经验性抗生素的治疗需根据下列具体临床表现进行调整：对于有软组织感染证据的患儿需给予万古霉素。对于脑脊液中细胞增多的患儿，若其由肺炎链球菌感染所引起的脑膜炎对头孢噻肟或头孢曲松不敏感，则应用万古霉素治疗；对于29-60日的患儿，还应给予氨苄西林以覆盖单核细胞增多性李斯特菌。 3. 一般状况好的婴儿（29-90日） 对于尿液分析结果异常、脑脊液细胞增多或胸片结果异常的婴儿，需接受经验性性抗生素治疗，有肺炎或脑膜炎的患儿应住院进行治疗。
[1] Uptodate: Hannah F Smitherman, Charles G Macias, Febrile infant (younger than 90 days of age): Definition of fever; [2] Uptodate: Hannah F Smitherman, Charles G Macias, Febrile infant (younger than 90 days of age): Outpatient evaluation; [3] Uptodate: Hannah F Smitherman, Charles G Macias, Febrile infant (younger than 90 days of age): Management; [4]Uptodate: Morven S Edwards, Clinical features, evaluation, and diagnosis of sepsis in term and late preterm infants; [5]Uptodate: Morven S Edwards, Management and outcome of sepsis in term and late preterm infants; [6] Bressan S, Gomez B, Mintegi S, et al. Diagnostic performance of the lab-score in predicting severe and invasive bacterial infections in well-appearing young febrile infants. Pediatr Infect Dis J 2012; 31:1239; [7] Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J, et al. Management and outcomes of care of fever in early infancy. JAMA 2004; 291:1203. 版权声明： |
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