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张锡纯升陷汤活用四则 升陷汤为近代著名中医学家张锡纯先生所创，方由黄芪、知母、桔梗、升麻、柴胡等药组成，用于治疗大气下陷之证。笔者平素喜读锡纯所著《医学衷中参西录》，“每遇气分不舒之证，先存大气下陷设想。”不管何病，若确系大气下陷之证，投与升陷汤，莫不随手奏效。现列举验案于下： 1、崩漏 王×，女，45岁，农民，于2001年4月25日就诊。患者自诉月经行经期延长，淋漓不断3月余。本次月经已23天未尽，并伴有头晕、气短、乏力、少腹坠胀感，查舌质淡，苔薄白，脉沉无力。遂处方：生黄芪30g，当归炭15g，知母9g，桔梗9g，柴胡6g，升麻6g，党参15g，阿胶(烊化)10g。患者服2剂后诸症俱减，又续服6剂痊愈。 本患者经期延长，致失血过多，气血虚弱。大气生养不足，不能安居胸中斡旋周身，反下陷腹中致冲任不固。经血失其约束，随之淋漓不断。故采用升补大气，固摄冲任之法而获捷效。 2、子宫全切术后遗症 杨×，女，农民，2002年11月3日就诊。患者因重度子宫脱垂而于2002年10月行子宫全切术，术后1周愈合良好而出院。但患者术后卧床一如常人，起立后即觉少腹下坠，稍微走动则觉气短、胸部满闷。查舌淡苔白，脉沉迟微弱。虑其大气下陷，遂处方：黄芪30g，升麻6g，知母9g，桔梗6g，柴胡3g，党参15g，山萸肉15g。日服1剂，水煎服。患者服药后自觉胸闷、腹部下坠等症均减轻，续服4剂，即能在院内随意走动而不气喘，又巩固服5剂病痊愈。 患者平素气血亏虚，加之手术伤及元气，致使大气生养不足，不能积储于胸中而反下陷，经用升补大气方药后，诸症悉除。 3、尿频 李×，女，42岁，农民，因“小便频数加重1月”于2000年7月15日就诊，患者有慢性肾盂肾炎病史5年，间断出现小便频数，白天数10次，夜间5～6次，色清量少；有时遗溺裤中，无尿痛感。常觉气短口渴，但不能饮水，饮后即尿，伴大便干燥，常3～4日一解，每用开塞露或服番泻叶水助便。肾及膀胱B超未见异常。诊断为慢性肾盂肾炎急性发作。应用氧氟沙星片及中药八正散治疗1周，小便频数不减，大便干燥加重。改用滋阴益肾法，用六味地黄汤加减治疗，诸症仍无好转。细诊舌质淡，苔薄黄，脉沉细无力，乃忽悟证属大气下陷，下焦气化不能图摄所致，遂用升陷汤加味，处方：生黄芪30g，知母12g，柴胡10g，桔梗10g，升麻6g，党参25g，山萸肉15g，益智仁10g，肉苁蓉10g，麻子仁10g，药用5剂，小便次数减少，尿量增加，大便转软，原方略加减又服20剂，化验检查无异常，诸症消失，痊愈。 患者大气素虚，诚如张锡纯先生说：“大气虽在膈上，实能斡旋全身，统摄三焦。”“今因大气下陷而失位无权，是以全身失其斡旋。”“三焦失其统摄，小便遂泄泻不禁。”今用升陷汤升补大气，恢复本位，则三焦气化有权而痊愈。 4、眩晕 宋×，女，41岁，农民，1993年7月15日就诊，患者两年前渐出现轻微头晕、乏力，每在劳累后发作。近半月来症状加重，头晕眼花、不敢睁目、心悸气短不足以息，终日卧床而症状不减，饮食、二便俱可，查舌质淡，苔薄白，脉沉弱，便给服归脾汤，2剂服后，症状未减，又求治。视其呼吸气短如喘之状，忽思此大气下陷之眩晕乎!便投与张锡纯氏升陷汤，方药：生黄芪30g，升麻6g，柴胡9g，桔梗9g，知母12g，山萸肉30g。服2剂，头晕大减，已不觉气短。又2剂，诸症悉除，1年后随访无复发。 此患者素来气虚质薄，大气生养不足，复加劳累而使大气下陷，致失“行呼吸”及“贯心脉”之能，肺失司呼吸，清窍失却心脉之滋养，故眩晕、气短诸症便作矣。张氏匠心独运，于大气下陷证创设升陷汤，今用之患者，药证相拍，真有桴鼓之效。(以上处方请在医师指导下使用).(文章出处：中国中医药报) ………………………………………………………………………… 【关键词】 升陷汤 升陷汤是张锡纯《医学衷中参西录》治疗大气下陷的主方。笔者在临床中以此汤加减治疗他证，疗效观察满意。现附例以说明之，供临床参考。 1 临床应用 1.1 燥症 患者，女，50岁，医生。2005年12月19日就诊。主诉：口唇干燥，强喝水,以午后及夜间尤甚，饮食睡眠可，二便正常，舌质红无苔，脉细数。形瘦，既往两目干涩，视物易疲劳，曾易汗出，现不爱出汗，平素月经周期、经色、质可，无血块，但量少，行经3天左右。辨证：阴亏血虚。处方：生黄芪45g，生地15g，生山药15g，知母15g，玄参15g，天花粉15g，白芍15g，天门冬15g，阿胶10g烊化，鸡内金3g，升麻3g，柴胡3g，甘草6g。2剂后症状减轻，继服3剂痊愈。 按：患者形瘦乃阴虚体质；平素月经周期、经色、质可，无血块，量少，行经3天左右提示血虚，既往两目干涩，视物易疲劳正是肝胆血虚干燥之征，曾易汗出，现不爱出汗提示津液不足，现口唇干燥，强喝水, 以午后及夜间尤甚，舌质红无苔，脉细数进一步提示阴亏血虚，故以滋阴养血润燥。然午后乃“阳中之阴”，阳气开始下降之时，口唇干燥以此时明显有气虚津液不能上乘之象，故于滋阴之中予以补气，此乃“阳中求阴”之意，又脾胃为气血生化之源，《兰室秘藏》中有“脾为血气阴阳之根蒂”之语，故方选升陷汤加减，重用生黄芪，佐以升麻、柴胡升补脾胃之气；予生地、山药、知母、玄参、天冬、天花粉滋阴润燥；予阿胶、白芍养血，加鸡内金少许以助运化。 1.2 郁证 患者，女，60岁，退休。2007年12月10日就诊。10年前因右侧乳腺癌行切除术，3年前因车祸丧子。近日儿媳再婚，得知此事后心境抑郁，胸脘痞闷，善太息，以深呼气为快，心烦易怒，失眠多梦，面色不华，头晕神疲，易饥能食，饥时若不急食即觉怔忡，多汗，活动尤甚，口干渴欲饮，检测血糖结果正常，舌质红，左脉弦细欠有力，右脉沉迟而弱。平素腰部酸痛。辨证：宗气下陷，肝气郁结。处方：生黄芪45g，党参10g， 炒白术10g，生山药15g，知母15g， 玄参15g，白芍 15g，山萸肉30g，枸杞15g，天门冬15g， 代赭石15g，生龙骨15g， 生牡蛎15g，炒枣仁15g， 柏子仁15g ，远志6g，升麻3g ，柴胡3g，桔梗3g，甘草6g， 生姜3片， 大枣6枚。 3剂后睡眠转佳，胸脘痞闷、饥饿感、口干渴减轻，脉象较前有力，自停服一切西药。继服5剂，嘱2日1剂，嘱移情易性情绪开朗，后回访症愈。 按：悲则气消，内伤元气，宗气不足下陷，出现易饥能食，饥时若不急食即觉怔忡之征，多汗，活动尤甚，口干渴欲饮；情致所伤，肝失条达，故心境抑郁，胸脘痞闷，善太息，以深呼气为快；劳心思虑，心脾两虚，故见失眠多梦，面色不华，头晕神疲；患者年已60岁，平素腰部酸痛，已脏阴不足，忧郁不解，营血暗耗，心神失养以及阴虚生热，虚热扰神，则见心烦易怒。治疗上选升陷汤升补宗气，予党参、白术、生姜、大枣健脾养胃、助后天生化之源；予玄参、萸肉、枸杞、白芍、天冬、山药滋阴养肝；予枣仁、柏子仁、远志补心益脾、安神定志，赭石、龙骨、牡蛎重镇安神。 1.3 眩晕 患者，女，58岁，务农。2006年12月18日就诊。形瘦，间断头晕半年，头重脚轻，头晕欲仆，头晕时觉憋气，近2月口干渴以临卧时明显，偶咳，无痰，饮入、睡眠、小便可，大便偏干燥，苔白偏燥，左脉弦硬而长，右脉寸关沉取无力。既往平素血压150/90mmHg，长期口服复方丹参片，未服用降压药物，有枵腹劳作史，平素怕冷，47岁绝经，月经量较多，6～7天。辨证：肝风内动兼宗气下陷。处方：生黄芪45g， 知母15g，玄参15g，升麻3g，柴胡3g，桔梗3g，山芋肉30g，代赭石30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，白芍30g，天花粉15g，天门冬30g，柏子仁15g，牛蒡子6g，枸杞15g，远志6g，炙甘草6g，生姜3片，大枣6枚。3剂后诉日排稀便1次，余症减轻，继服10剂症愈。 按：患者形瘦为阴虚体质，年58岁，肝肾之阴已亏，不能潜藏肝阳，而肝阳日亢、中风危机早已潜伏。肝阳化风，肝风内旋，上扰头目，则眩晕欲仆；风动于上，阴亏于下，上盛下虚，所以步履不正，行走飘浮，摇摆不稳；患者平素血压150/90mmHg，现间断头晕半年，头重脚轻，头晕欲仆，左脉弦硬而长正是此明征。近2月口干渴以临卧时明显，大便偏干燥，苔白偏燥提示阴亏之甚。然该患者既往有枵腹劳作史，平素怕冷可见有宗气下陷之疑，右脉寸关沉取无力可证之。而头晕时觉憋气，偶咳，无痰正乃肺气不利之象。故治疗上予升陷汤升补宗气，予萸肉、白芍、天冬、柏仁、枸杞、玄参滋养阴液，以制阳亢；予赭石、龙骨、牡蛎降逆潜阳、镇肝熄风；予花粉、牛蒡子、远志宁肺止咳。其中，黄芪、赭石配伍既防升举太过不利潜阳，又防降逆太甚而致宗气更陷。 1.4 崩漏 患者，女，34岁，职员。2006年4月16日初诊：半月前行人工流产术，术中及术后出血量较多，卧床休息并口服维生素K、安洛血、头孢氨苄片1周后阴道出血似有似无，遂停药。此次发病前3天因工作原因着急加以过度劳累，觉下腹空坠痛阴道出血量骤然增多，色鲜红质粘稠，头晕视力下降，神倦懒言乏力，动则汗出，心烦潮热盗汗，腰痛，自觉其中空虚无着，小便黄少，大便偏干，舌质红，苔薄白，边有齿痕，脉虚细而数。辨证：气不摄血、冲任不固。急予补气摄血、固冲止崩。处方：生黄芪45g，党参15g，炒白术12g，当归10g，阿胶10g烊化，生地30g，熟地30g，白芍15g，枸杞15g，山芋肉15g，山药15g，川断15g，生龙骨18g，生牡蛎18g，海螵蛸15g，茜草12g，鸡内金3g，升麻3g，柴胡3g，甘草6g，生姜3片，大枣5枚。3剂后血减，余症亦减，但食欲欠佳，能食而不欲食，遂去生地寒凉碍胃，继服5剂，诸症愈，嘱注意休息，调饮食，畅情志。 按：该患者半月前行人工流产术，术中及术后出血量较多，血液骤亏，同时气无所附，随之外脱，造成气血两亏之势，又劳则气耗，最终气不摄血，冲任不固导致阴道出血量骤然增多；气虚则神倦懒言乏力，动则汗出；血虚脑髓失养，睛目失滋，则头晕视力下降；血液不足，经血乏源，故色鲜红质粘稠；阴液亏虚，虚热内生可见心烦潮热盗汗；损及肾脏，肾阴亏损则腰痛，自觉其中空虚无着；小便黄少，大便偏干，舌质红，脉虚细而数乃阴虚之征，舌边有齿痕提示素体脾胃虚弱。吴鹤皋《名医方论》中说：“有形之血不能自生，生于无形之气故也”。故治疗上用升陷汤升补元气，更加党参、白术、山药、生姜、大枣健脾益气血生化之源；予熟地、阿胶、白芍、枸杞、萸肉补血滋阴；予海螵蛸、茜草固涩下焦、益肾止崩；予生地生用凉血退热；予龙骨、牡蛎取其收涩之性，助黄芪以固元气；予当归既益血和营又和血防止血留淤。 2 体会 气（人体之气）是人体内活力很强且运行不息的极精微物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。气在人体内主要有升、降、出、入四种基本运动形式。《素问·六微旨大论》述：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣”。可见气的升降出入运动是生命活动的根本，一旦停息，也就意味着生命活动的终止。气病临床常见的证候，可概括为气虚、气陷、气滞、气逆四种。其中气虚证是脏腑组织机能减退所表现的证候，常由久病体虚，劳累过度，年老体弱等因素引起，以全身机能活动低下的表现为辨证要点。气陷，指气的上升不足或下降太过，以气虚升举无力而下陷为特征的一种病理状态。气陷的病理变化，主要有“上气不足”与“中气下陷”两方面。“上气不足”一般由于脾气虚损，升清之力不足，无力将水谷精微上输于头目，致头目失养，可见头晕、目眩、耳鸣等症。“中气下陷”指脾气虚损，升举无力，气机趋下，内脏位置维系无力，而发生某些内脏的位置下移，形成胃下垂、肾下垂、子宫脱垂、脱肛等病变。脾胃为“气血生化之源”，李东垣在《脾胃论》直接指出“脾胃为元气之本”、“脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”、“胃之一腑病，则十二经元气皆不足也。”故气虚、气陷者在治疗上均需顾护脾胃之气。笔者在临床应用升陷汤时正是揣其方意，重顾护脾胃之气，临症见兼夹气虚、气陷征象者方选用之，且显效。 作者单位：301700 天津，天津市武清区第二人民医院内科 |
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