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来源：365心血管网 主任医师，博士。深圳市心电生理和起搏学会主任委员，深圳市医学会常务理事，广东省医师协会心脏起搏与电生理专业医师分会常委，广东省医师协会心脏器械治疗分会常委，广东省介入心脏病学会起搏与电生理分会常委，中华医学会广东省分会心律失常学组委员，广东省中西医结合学会委员，深圳市心血管学会委员，深圳市医师协会心血管分会理事。长期从事心血管疾病的研究及临床工作，积累了丰富的临床经验，特别是在心律失常的诊断与治疗及晕厥的诊断方面具有较深的造诣。开展射频消融及心脏起搏器治疗心律失常25年，积累相关手术病例近万例，能独立开展室上性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、室性早搏、室性心动过速所有心律失常的射频消融手术，开展的例数、质量及难度均在广东省领先。 根据2010年人口普查数据，中国年龄标化的心心房颤动（AF））患病率为0.77％，2010中国AF患者约526万，且AF是卒中的独立危险因素，AF患者的卒中风险较非AF患者升高5倍，且AF所引起的卒中具有高复发率，高致残率，高死亡率的特点，所以近期关于导管消融治疗AF的研究成为心律失常领域的热点。365医
AF导管消融的围手术期管理非常重要，涉及到的问题非常广泛，其中抗凝问题是困扰临床医生的重要问题，如果管理不当，会影响手术近期及远期效果。本文结合近年来AF导管消融围手术期抗凝治疗最新的研究数据，探究AF患者围手术期抗凝治疗策略的新进展。365医学网 转载请注明 转载请注明
首先我们先了解一下导管消融术的术式，主要有以下四种：3
1、导管射频消融（包括内科经心内膜导管消融和外科经心外膜导管消融）365医学网 转载请注明载请注明
2、冷冻球囊消融365医学网 转载请注明载请注明
3、内外科杂交消融365医学网 转载请注明载请注明
4、内科导管消融的融合技术（Ensite vilocity 与球囊融合技术）365医学明
以上任何一种术式在围手术期的抗凝都需要贯穿于术前、术中、以及术后的一段时间，对于部分高危病人可能需要终身抗凝。具体如何选用抗凝药物以及管理策略如下：365医学网 转载注
一、术前抗凝策略365医学网 转载请注明转载请注明
术前4周服用华法林或新型口服抗凝药（阵发性AF且近期无AF发作者可以直接给予低分子肝素抗凝5－7天），术前一周入院进行术前准备（如抗凝药的调整及凝血功能监测），术前3天内行食道超声检查除外心房血栓。术前一周抗凝策略的选择：包括继续使用华法林，继续使用新型口服抗凝药，停止口服抗凝药改为低分子肝素过渡等。365医学网 转载请注明载请注明
1.华法林/新型口服抗凝药物（NOAC）转化肝素桥接的具体操作方法365 转
华法林转用低分子肝素：①测定INR<2,直接转化为低分子肝素；②如果inr结果>2，3天后再监测INR，待INR<>365医学网 转注明
2.NOAC转用低分子肝素策略：①入院后停用达比加群或利伐沙班后直接使用低分子肝素；②入院当天已经服用达比加群一次，晚上使用低分子肝素，已经服用2次者，第二天开始使用低分子肝素；③入院当天使用一次利伐沙班者，第二天开始使用低分子肝素。365医学网 转载请注明学网 转载请注明
3.继续使用华法林或新型口服抗凝药的策略：①手术前一天停止使用达比加群1次，利伐沙班手术当天停用1次，术中使用肝素，监测ACT300－350s,建议在穿刺房间隔之前开始检测ACT，以决定在穿刺完房间隔后使用多少肝素；②术前当天停用华法林，术中使用肝素，监测ACT300－350s365医学网 转载请注明请
二、术中抗凝策略365医学网 转载请注明载请注明
术中抗凝策略如下：①根据术前不同的抗凝方法选择合适的肝素量，术中监测ACT；②术中不能监测ACT的建议术前使用低分子肝素过渡更为安全；③根据体重经验性给予肝素（100u/kg),已经使用OAC的病人建议先测定ACT，根据ACT的结果决定肝素剂量；④术中记录开始给予肝素的时间，时间超过1小时测定ACT决定是否追加肝素。365医学网 转载请注明请注明
手术当天口服抗凝药的使用原则：①术前使用新型口服抗凝药在拔除鞘管后立即给予一次（高危患者），也可以考虑次日早晨给药（低危患者）；②术前使用华法林者，术后4小时开始使用；③术前使用低分子肝素者，术后若决定使用华法林，低分子肝素与华法林重叠3天然后单独使用华法林，若改为新型口服抗凝药可以在术后拔除鞘管后即刻使用1次。365医学网 转载请注明转载
三、AF导管消融术后抗凝治疗策略365医学网 转载请注明请注明
1.所有患者AF消融术后用华法林或NOAC2－3个月365医载
2.术后2－3个月后是否停止抗凝治疗，取决于患者卒中危险因素，而非AF复发与否或AF类型365医学网 转载请注明请注明
3.对于CHADS2或CHA2DS2－VASC评分≥2的患者不推荐术后停止抗凝治疗，这是因为CHADS2和CHA2DS2－VASc评分高的患者，导管消融术后栓塞风险也更高，而且相当一部分AF导管消融术后仍有房性心律失常的复发，且部分病人复发后无症状，这些病人如果停用抗凝治疗，则血栓栓塞的风险依旧存在。根据2016年ESC和2017年HRS房颤导管术后抗凝指南推荐，术后至少使用抗凝治疗2月以上，对部分高危病人推荐终身抗凝。365医学
四、抗凝药物的选择365医学网 转载请注明载请注明
1、传统抗凝药物－华法林365医学网 转载请注明载请注明
华法林仍然是目前最为常用的口服抗凝药，但华法林有多种局限，包括：①抗凝疗效不可预测；狭窄的治疗窗（INR范围2.0－3.0）；需要常规抗凝监测；④频繁剂量调整；⑤药物－食物相互作用；⑥药物－药物相互作用；⑦缓慢起效/失效；⑧华法林抵抗/禁忌。应用华法林治疗窗内时间（TTR）需控制在60％以上，才有更好的疗效安全性，如果华法林控制不佳将增加卒中和死亡风险。365医 转
2、新型口服抗凝药物达比加群、利伐沙班等365医学网 转载注
优势：①起效快，失效也快，与肝素转化非常方便；受食物影响小；药物之间相互作用少；④治疗窗口宽；⑤不需要监测；⑥不需要频繁更换剂量⑦起效迅速365医学网 转载请注明 转载请
劣势：①价格较华法林贵；国内暂时没有特效拮抗剂（达比加群在香港等地区已有拮抗剂依达赛珠单抗）一旦发生出血，办法不多，主要是输成分血制品。365医学网 转载请注明注明
2016年ESC指南推荐：①起始口服抗凝治疗的房颤患者，如无NOAC禁忌症，则首选NOAC，次选维生素 K拮抗剂（华法林）。（I，A）；使用维生素K拮抗剂（华法林）治疗时应密切监测，并保持较高的TTR。（I，A）；中－重度二尖瓣狭窄或机械瓣患者推荐维生素K拮抗剂(INR2－3或更高)预防卒中（I,B）；④所有CHA2DS2－VASc评分≥2的男性房颤患者均需口服抗凝治疗以预防血栓栓塞（I,A）；⑤所有CHA2DS2－VASc评分≥3的女性房颤患者均需口服抗凝治疗以预防血栓栓塞（I,A）。综上所述：如果经济条件允许的条件下患者优先选择NOAC进行长期抗凝治明
五、RE－CIRCUIT? 研究解读365医学网 转载请注明载请注明
1、RE－CIRCUIT? 365医学网 转载请注明请注明
研究目的：一项国际性、随机对照、开放标签研究，旨在比较非瓣膜性房颤患者导管消融围手术期持续服用达比加群和华法林的安全性。365医学网 转载请
2、RE－CIRCUIT? 实验设计：365医学网 转载请注明请注明
阵发性或持续性NVAF患者 接受导管消融治疗（n=635例）达比加群150mg n=317例，华法林（INR2－3）n=318例 华法林TTR=66％，消融治疗4－8周，随访1周。主要终点：ISTH定义的大出血事件。次要终点：卒中/SE/TIA事件；轻微出血事件；大出血和血栓栓塞(卒,SE,TIA)复合事件365医学网 转载请注明请注
3、RE－CIRCUIT? 实验结论：365医学网 转载请注明明
达比加群 150 mgvs 华法林 达比加群 150mg BID较华法林显著降低大出血风险77.2％，卒中全身性栓塞风险相当。365医载
4、RE－CIRCUIT? 研究意义：365医学网 转载请注明载请注明
为NOACs用于房颤消融术围手术期提供了更为夯实的证据请
综上所述：1.房颤导管消融消融术前、术中及术后涉及抗凝策略比较复杂，应根据病人不同情况个体化选择抗凝药物2.导管消融术后应接受至少2个月的抗凝治疗；对于卒中高危患者，术后应长期口服抗凝治疗3.权威指南推荐：房颤导管消融围手术期可使用直接凝血酶抑制剂（达比加群）或Xa因子抑制剂（利伐沙班）进行抗凝4.达比加群?用于房颤导管消融围手术期的疗效和安全性与华法林相当，有循证医学证据，且使用更为简便。
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