危急时刻可救命：这份呼吸科宝典请收好

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2017-06-17 连亨宁 呼吸时间

呼吸时间

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对于呼吸科和 ICU 的临床医护来说，呼吸机必须要学会，而且要尽快学会。

因为呼吸衰竭的患者随时都能遇到。

那时的呼吸机是你手中的「最后必杀技」。然而，你可能会发现一件悲哀的事，那就是你对呼吸机的参数设置缺了点底气…… 

相信大家有这样的经历，使用呼吸机的患者心跳呼吸停止后心肺复苏，呼吸机不停报警。然后换用简易呼吸器继续抢救。换用简易呼吸器的理由估计很多人说不清，但最直接的理由就是——它不报警。

说一个我的成名作。

有一次我作为呼吸科住院总去兄弟科室会诊。患者心跳呼吸停止，气管插管，胸外心脏按压，呼吸机报警，压力高、潮气量低，换用简易呼吸器，感觉潮气量还行，但氧饱和度还是维持不足。我说呼吸机报警高限 40 厘米水柱太低了，设到 60 厘米水柱。接着使用呼吸机吹纯氧，病人氧饱和度维持住了，心跳恢复了。

「呼吸机小王子」——成名了

事后我分析了呼吸机的波形——这是我用模肺模拟出来的呼吸波形，不停的按压模肺模拟胸外心脏按压。如下图所示：

所有的呼吸机默认气道高压报警都是 40 厘米水柱，胸外心脏按压对于气道会产生接近 60 厘米水柱的压力，而当气道压力超过呼吸机报警时，呼吸机会停止送气，打开排气阀，避免过高的压力造成肺损伤。这样的后果就是，呼吸机没法达到预设的潮气量。

为什么简易呼吸器似乎比呼吸机有效呢？因为简易呼吸器默认的压力报警上限是 60 厘米水柱，超过 60 厘米水柱才会打开排气阀，如下图所示：

上图是简易呼吸器的排气阀，写有 60 厘米水柱的报警高限。顺时针旋转排气阀，简易呼吸器会关闭排气阀，也就是压力可以无限升高——你注意到过简易呼吸器的这个细节吗？

我们把呼吸机报警上限改为 60 厘米水柱以后，波形如下。潮气量达到了预设值。

上图所示虽然气道压依然很高，接近 60 厘米水柱，但呼吸机能够按照预设潮气量进行送气了。

简易呼吸器没有办法提供纯氧，但呼吸机可以提供纯氧，所以参数设置正确的前提下，当然使用呼吸机比使用简易呼吸器更好。

当时兄弟科室的科主任正好在场，就说「连医生呼吸机用的不错嘛，啥时来给我们讲讲课吧。」 

「呼吸机小王子」——成名了。

从这个很简单的故事，可以看出这么一些道理。

1

「什么患者用什么模式参数」不是终极目标

这个病人的参数不是我设置的。在大家作为呼吸科、ICU 医生的相当长一段时间内，呼吸机的参数设置是由上级医生决定，但这并不影响你「会用」呼吸机。

2

「会用」呼吸机：发现问题、解决问题

就算我不能去设置这个病人的呼吸机参数，但我知道这个病人的参数设置错误了。目前大多数呼吸机使用错误的原因在于对于呼吸机参数的理解错误——该病例的问题在于使用者对于压力报警高限的理解不正确。

3

 呼吸波形必须要学

上面的呼吸波形很多人看不懂？有人就选择了不看。呼吸机报警找不到原因？有人就选择了「报警静音」、「调低报警音量」。大不了我不用呼吸机，我用简易呼吸器，没有报警也没有波形。你是不是按照这个思路解决问题的？

2015 年和 2016 年呼吸机成为美国十大医疗技术危害之二（呼吸机报警处置不当、呼吸机参数设置不当）就是这么来的。

那么，我们的教学意义来了：学会发现问题，分析问题，并最终解决问题，知其然而知其所以然。

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