呼吸机参数的设置和调节

一、呼吸机参数的设置和调节
1、呼吸频率：8-18次/分，一般为12次/分。copd及ards者例外。
2、潮气量：8-15ml/kg体重，根据临床及血气分析结果适当调整。
3、吸/呼比：一般将吸气时间定在1,吸/呼比以1:2-2.5为宜，限制性疾病为1:1-1.5,心功能不全为1:1.5,ards则以1.5-2:1为宜（此时为反比呼吸，以呼气时间定为1）。
4、吸气流速（flow）：成人一般为30-70ml/min.安静、入睡时可降低流速；发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。
5、吸入氧浓度（fio2）：长时间吸氧一般不超过50%-60%.
6、触发灵敏度的调节：通常为0.098-0.294kpa（1-3cmh2o），根据病人自主吸气力量大小调整。流量触发者为3-6l/min.
7、吸气暂停时间：一般为0-0.6s,不超过1s.
8、peep的调节：当fio2>60%,pao2<8.00kpa（60cmh2o）时应加peep.临床上常用peep值为0.29-1.18kpa（3-12 cmh2o），很少超过1.47kpa（15 cmh2o）。
9、报警参数的调节：不同的呼吸机报警参数不同，根据既要安全，又要安静的原则调节。压力报警：主要用于对病人气道压力的监测，一般情况下，高压限设定在正常气道高压（峰压）上0.49-0.98 kpa（5-10 cmh2o），低压下限设定在能保持吸气的最低压力水平。fio2:一般可高于或低于实际设置fio2的10%-20%.潮气量：高水平报警设置与所设置tv和mv相同；低水平报警限以能维持病人生命的最低tv、mv水平为准。peep或cpap报警：一般以所应用peep或cpap水平为准。
二、呼吸机各种报警的意义和处理
1、气道高压high airway pressure:
（1）原因：病人气道不通畅（呼吸对抗）、气管插管过深插入右支气气管、气管套管滑入皮下、人机对抗、咳嗽、肺顺应性低（ards、肺水肿、肺纤维化）、限制性通气障碍（腹胀、气胸、纵隔气肿、胸腔积液）
（2）处理：听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除异常情况；检查气管套管位置；检查管道通畅度；适当调整呼吸机同步性；使用递减呼吸机同步性；使用递减流速波形；改用压控模式；使用支气管扩张剂；使用镇静剂。
2、气道低压low airway pressure
原因：管道漏气、插管滑出、呼吸机参数设置不当
处理：检查漏气情况；增加峰值流速或改压力控制模式；如自主呼吸好，改psv模式；增加潮气量；适当调整报警设置。
3、低潮气量low tidal volume（通气不足）：
（1）原因
*低吸气潮气量：潮气量设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人吸气力量较弱、模式设置不当、气量传感器故障。
*低呼气潮气量：管道漏气、其余同上。
（2）处理：检查管路以明确是否漏气；如病人吸气力量不足可增加psv压力或改a/c模式；根据病人体重设置合适的报警范围；用模拟肺检查呼吸机送气情况；用潮气量表监测送气潮气量以判断呼吸机潮气量传感器是否准确。
4、低分钟通气量low minute volume（通气不足）
（1）原因：潮气量设置过低、通气频率设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人通气不足、管道漏气。
（2）处理：排除管道漏气；增加辅助通气参数；如自主呼吸频率不快可用mmv模式并设置合适的每分钟通气量；适当调整报警范围。
5、高分钟通气量high minute volume（过度通气）
（1）原因：病人紧张烦躁、有严重缺氧状况、呼吸机通气参数设置过高、呼吸机误触发导致高通气频率。
（2）处理：排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以防止病人的过度通气；改善病人的氧合，可增加氧浓度或加用peep;合理调整通气参数；如有误触发可降低触发灵敏度，关闭流速触发，检查呼气阀是否漏气。
6、呼吸反比inverse i:e
（1）原因：吸气时间过长（送气流速过低、潮气量过大、气道阻力高），呼气时间过短，呼吸频率过高。
（2）增加吸气流速；减少压控模式的吸气时间；改善气道的通畅度；降低呼吸频率；如需要反比通气可关闭反比通气报警。
7、窒息
（1）原因：病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、气道漏气。
（2）处理：提高触发灵敏度；增加通气频率；改a/c或simv模式；检查气道漏气情况。
8、呼吸机工作异常
处理：立即脱离病人，改用呼吸皮囊过渡；用模肺检查呼吸机送气情况，可关闭机器再打开，观察故障是否依然存在；可做机器自检以判断故障原因；原则上可能有故障的呼吸机不能给病人使用；通知维修工程师。
四、 常用的机械通气方式
1. 间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,ippv）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。
2. 呼气平台（plateau）：也叫吸气末正压呼吸（end inspiratory positive pressure breathing,eippb），吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%,能减少vd/vt（死腔量/潮气量）
3. 呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,peep）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。
4. 间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation,imv）、同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,simv）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，imv的呼吸频率chengren一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/2~1/10
5. 呼气延迟，也叫滞后呼气（expiratory retard）：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。
6. 深呼吸或叹息（sigh）
7. 压力支持（pressure support）：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值。
8. 气道持续正压通气（continue positive airway pressure,cpap）：除了调节cpap旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大3~4倍。cpap正常值一般4~12cm水柱，特殊情况下可达15厘米水柱。（呼气压4厘米水柱）。
五、 呼吸机与人体的连接：
情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开。
六、呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。
1. 潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6~10毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10~15毫升/公斤，往往是生理潮气量的1~2倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。
2. 吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿40~50次/分，婴儿30~40次/分，年长儿20~30次/分，chengren16~20次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量
3. 吸呼比：一般1:1.5~2,阻塞性通气障碍可调至1:3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1:1.
4. 压力：一般指气道峰压（pip），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10~20厘米水柱，肺部病变轻度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，rds、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。
5. peep：使用ippv的患儿一般给peep2~3厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（rds、肺水肿、肺出血）需增加peep,一般在4~10厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%（fio2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加peep为主，直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。peep每增加或减少1~2毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少peep应逐渐进行，并注意监测血氧变化。peep数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。（有专门显示的更好）
6. 流速：至少需每分种通气量的两倍，一般4~10升/分钟。
七、根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良 好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。
调节方法：
1. pao2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加peep值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。
2. pao2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低peep值。
3. paco2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。
4. paco2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成imv方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。
八、湿化问题：加温湿化：效果最好，罐中水温50~70摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度30~35摄氏度，湿度98~99%.湿化液只能用蒸馏水。雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成年人每20~40分钟滴入0.45~0.9盐水2毫升，或以4~6滴/分的速度滴入，总量大于200毫升/天，儿童每20~30分钟滴入3~10滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。人工鼻。略。
九、吸氧浓度（fio2）：一般机器氧浓度从21~100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过0.5~0.6,如超过0.6时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血pao2大于60毫米汞柱（8.0kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加用peep.复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。
十、设定报警范围：气道压力上下限报警（一般为设定值上下30%）、气源压力报警、其他报警。
十一、意外问题：呼吸机旁应备有复苏器，或者其他简易人工气囊，气囊和气管导管之间的接头也应备好。注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障。
十二、常见合并症：压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤。
十三、呼吸机的撤离：逐渐降低吸氧浓度，peep逐渐降至3~4厘米水柱，将ippv改为imv（或simv）或压力支持，逐渐减少imv或支持压力，最后过渡到cpap或完全撤离呼吸机，整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况。拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。气管插管可一次拔出，气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出