肾活检组织慢性化病变的标准化分级推荐

2017年第一期国际肾脏病学会ISN Academy发表了由国家肾脏疾病临床医学研究中心梁丹丹翻译、曾彩虹主任审校的文章，题为《肾活检组织慢性化病变的标准化分级推荐》。

获取原文请点击文末“阅读原文”按钮。

肾活检组织慢性化病变的标准化分级推荐

梁丹丹翻译  曾彩虹审校

南京总医院  国家肾脏疾病临床医学研究中心

原文:Sethi S, D'Agati VD, Nast CC, et al. A proposal for standardizedgrading of chronic changes in native kidney biopsy specimens. Kidney Int 2017;91: 787-789.

摘要：在肾活检病理中评估慢性化病变程度非常重要，因为它能预测预后、指导治疗。本文提出一种规范统一的评分分级系统，具体方法为对肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化、动脉硬化进行半定量评分，算出总的慢性化分级，并最终在肾活检报告中如实记录。

      肾活检目的是确定肾脏疾病的病因和发病机制，但肾活检报告对肾组织慢性化病变程度评估并不完善。由于慢性病变的不可逆性，其对肾功能的影响意义重大。慢性病变在预测疾病的预后、指导治疗、评估治疗反应等方面的重要性和对疾病病因的明确上具有同样的重要性。因此，提出一种规范的肾组织慢性病变程度分级系统非常必要。

肾组织皮质和髓质均可出现慢性化改变，但评估时主要看肾皮质，皮质慢性病变包括肾小球硬化（GS）、肾小管萎缩（TA）、间质纤维化（IF）和动脉硬化。慢性改变可能在急性肾脏病发生的数周或数月后即出现，亦可在无任何急性病变的情况下缓慢发展形成。GS定义为肾小球毛细血管袢的球性或节段塌陷、细胞外基质增多，并导致毛细血管袢腔闭锁。GS多表现为节段病变，可见于多种情况：炎性病变后形成疤痕，肾单位减少引起的代偿性改变，原发性局灶节段性肾小球硬化中足细胞损伤所致，以及其他肾小球疾病如IgA肾病。如果整个肾小球均受累则称为肾小球球性硬化。缺血的肾小球毛细血管袢完全或接近完全皱缩，常伴包曼氏囊壁的相对扩张，亦归为球性硬化。TA定义为肾小管基膜皱缩伴不同程度的增厚，肾小管上皮细胞扁平。IF定义为肾小管之间的纤维组织增多，与TA几乎同时发生。动脉硬化定义为动脉内膜纤维性增厚和/或透明变性。无论是萎缩区域还是非萎缩区域的间质炎症都不是慢性病变，而是潜在的能促进肾脏慢性病变进展的因素。

慢性病变已被证实对很多肾脏疾病的预后有影响，包括狼疮性肾炎、ANCA相关性血管炎、IgA肾病。近期一项纳入654例患者的研究，疾病包括狼疮性肾炎、IgA肾病、糖尿病肾病、其他原发性肾小球疾病以及非肾小球疾病，该研究证实GS、IFTA、中/重度动脉硬化均是影响预后的独立危险因素。慢性病变在移植肾的预后判断中也很关键，在移植肾报告的Banff分类中也强调了慢性病变的重要性。

2015年2月20日肾脏病理学家和肾病学家提出“梅奥诊所/肾脏病理学会关于肾小球肾炎病理分类、诊断及报告的共识”。该共识指出需将慢性病变附于报告中，包括肾小球球性硬化比例、IFTA比例、动脉硬化程度等。然而，仅仅列出这些结果并不能反映肾组织的慢性化程度。病理学家一般选择可重复性好的慢性化指标，而不是急性病变如系膜增生和毛细血管内增生。已有研究证实病理学家对纤维化的半定量与小管萎缩和间质纤维化的定量分析相关性最好。

因此本文提出了一个新的评分及分级系统，将球性和节段GS评分0-3分，TA评分0-3分，IF评分0-3 分，动脉硬化分为0和1（表1），然后将所有评分累加得出总的肾组织慢性评分，再根据总评分结果分：轻微（0-1分），轻度（2-4分）、中度（5-7分）和重度（≥8分）（表2）。在不同疾病中已经证实GS和IFTA预示肾脏不良预后，但动脉硬化的预测作用未得到证实，动脉硬化在积分中占的权重少，此外动脉透明变性也未纳入动脉硬化的评分中。作者建议将这个慢性病变分级作为单独的项目记录。因此基于“梅奥诊所/肾脏病理学会关于肾小球肾炎病理分类、诊断及报告的共识”，诊断不仅包括主要诊断、肾小球病变损伤类型、其它特征、次要诊断外，还需包括慢性病变分级。部分肾脏病已有相应的评分系统，且已对慢性病变进行半定量评分，比如IgA肾病牛津分型中S和T评分，狼疮性肾炎的CI评分，这种情况下不需要再另外行慢性病变分级。

表1 肾活检组织慢性病变程度评分

部位	评分
	0	1	2	3
肾小球硬化（GS）	<>	10-25%	26-50%	>50%
间质纤维化（IF）	<>	10-25%	26-50%	>50%
肾小管萎缩（TA）	<>	10-25%	26-50%	>50%
动脉硬化（CV）	动脉内膜厚度<>	动脉内膜厚度≥中膜厚度
GS计分包括球性和节段硬化的肾小球，及缺血的肾小球；IF/TA指皮质区；CV指动脉内膜厚度。

表2 基于总的肾脏慢性病变评分的分级系统

分级	肾脏慢性病变总分
轻微病变	0-1
轻度慢性病变	2-4
中度慢性病变	5-7
重度慢性病变	≥8

对慢性病变进行分级必须注意以下三个问题。首先，进行评分和分级需要充足的皮质组织。参考移植肾Baff分类，符合评估要求的肾皮质要包含至少10个肾小球和2条动脉。肾包膜下皮质的病变程度不建议纳入分级区域，因为这可能会加重慢性病变分级，而不能反映真实情况。因此在进行慢性病变分级的时候需说明取材是否达到评分要求。其次，随着年龄增长，健康成人肾脏也可出现慢性病变。50岁以上的健康成年人肾小球球性硬化的95百分位超过10%。因此对于一个肾活检标本，这些慢性病变是归因于老龄化，还是肾脏疾病本身并不易区分。第三，有些慢性病变并非完全由主要诊断的疾病导致，可能是由之前已存在的高血压、糖尿病所致。因此如果患者临床有合并疾病，往往很难鉴别慢性病变的具体病因。但是，不管具体病因为何，慢性病变本身就是肾脏预后重要的预测因子。因此，慢性病变程度的临床意义重大，单独列出非常必要。

慢性病变评分和分级并不是分类，而是一个系统性、半定量的方法来评估和报告慢性病变。慢性病变不具疾病特异性，在不同肾脏病具有不同的预后预测和治疗提示作用。需基于循证医学的预后研究来判断这个分级系统是否广泛适用于所有肾脏病或是否具有疾病特异性。

综上，作者提出了一个简单可行的方法对肾活检组织的慢性病变进行评分和分级。并建议在提供GS、TA、IF和动脉硬化各自病变程度的基础上，再计算出总的慢性病变分级，并把它作为诊断的一部分。这个分级系统提供评价治疗反应和预后的统一标准，尤其适用于临床试验和观察性研究。当然后续还需要更多的研究去判断这个评分分级系统对预后的预测价值，明确各个指标的重要性，并进一步改进调整这一评分系统。