 写在前面的话： 还记得医学生誓言“健康所系、性命相托!……为人类身心健康奋斗终生！”，而我个人更喜欢仲景的“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生”！尤其最后一句，为什么？因为，医生也是人，在我们博览群书、刻苦钻研之外，还应该更注意医生自身的体格健壮和身心健康，一定要享受生活，同时又要有极大的克制力，这对病人也能起到正向引导作用。 天人合一，顺应四时本身已是良好的治疗手段。我们对中医的热爱、对病人的诊治，一定要纯粹，不能浮夸，不能自满，不能商业化运作，更不能不切实。 学医重在“思维”，还要通古今之变，尤其是天象、气候、水土饮食已不同以往的现代都市里。 清代名医喻嘉言提出，临证需“先议病、后议药”。“议”是对病因、病机深入剖析得出疾病形成“来龙去脉”。而不是简单“方证相对”的辨证模式。 任何疾病的诊治，基本不是一病一方（比如：肺咳就止嗽散、淋症就八正散、心悸就炙甘草汤）而是一证一方，一证几方，当然也有几证一方（就是我们常说的“异病同治”）。 所以，治疗选方是其次的，首先应该是有明确的辨病辩证思路，病因病机才是我们的重点所在。而各流派学术观点也不必相互吹毛求疵，毕竟行走江湖各有各的“武功”本无对错之分。 今天分享三方面诊治心得，一个是肺胀、一个关于温胆汤、一个是湿温病（包括口疮、湿疹）。每大类都可以延伸为很大的专题，今天希望自己是抛砖引玉人。 1 肺胀 上次交流会有幸和大家分享了慢支炎从“补肺汤加减”入手治疗的心得。下面我们来看看肺胀后期（肺心病），这个在两年前据统计全球已有3亿人所患疾病的诊治心得。 1、病因病机的认识： 本气先虚，风寒之邪外侵，正气无力鼓邪外出，反复受邪，由表入里，由浅入深，层层深入，最后深附在三阴经的本脏，成为半死半生的格局！（西医称其：慢性气流受限，有小气道疾病加肺实质破坏），正相当于中医 “正气存内邪不可干”。 总的来讲：阳虚十占八九，阴虚百难见一，寒实为病十占八九。病因虽有多端，总根源只有一个，人身皮毛肌肉，经脉官窍，五脏六腑但有一处阳气不到，便是患病之处。 个人认为：生病因为阳衰，衰老因为阳衰，死亡是阴阳离绝，始于阳衰！ 这个阳气：先天肾气、命门真火，生命的根基和原动力。从养生治病的经历来看：阳萎则病，阳衰则危，阳亡则死，治病用药切不可伤阳。所以古人云：万病不治求之于肾。
肺脾肾气虚阳虚是病机关键！津液内停，痰浊内生是病理机制！（八纲、脏腑辩证） 外邪 痰浊 ↘ （早）标实 ↗ 水饮 瘀血 痰瘀雍盛 ? （中）虚实互见 肺脾肾虚 ? （晚）本虚为主 肺肾气虚呼吸浅短，甚则张口抬肩，动则喘甚，咳嗽，痰白如沫，心悸，四肢无力，畏寒肢冷，脉弱而数或结代，舌淡或紫暗。作为中西医结合医生，自己对于输液治疗也有些看法，尤其抗生素，我认为是大苦大寒之品，所谓“阳不尽，人不死”，有些素体阳虚病人或者输液过度加速阳虚的患者，后期治疗难度加大甚至遗憾过世实在可惜。 上个月应家属邀请到省医院ICU看望一位肺心病伴呼吸衰竭患者，86岁且同时患帕金森病、高血压病。虽ICU是不可能同意家属自己喂中药，当时更多的是给老病人宽慰的作用……只是在疾病面前，我们的治疗方案选择是很重要的。 2、根据病因病机，治疗不难理解“扶正祛邪”为精要！“补阳消阴”。 对于肺胀后期，水气凌心者，（肺心病失代偿期），脾肾阳虚，水气内停证，小便不利，个人常用真武汤合猪苓汤减阿胶加黄芪、葶苈子、细辛、菟丝子、补骨脂，盖水之所制者脾，水之所行者肾也，肾为胃关，聚水而从其类。 故脾家得附子，则火能生土，而水有所归矣;肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄矣。附片用量并不大，多5-30克，因为我强调“补”阳而并非一味的温阳！护阳，温阳，养阳、通阳根据阳虚程度使用侧重不同，要在补气、通络、利水的基础上， 当然，孤阴不生，独阳不长，阴阳之间，并不是孤立和静止不变的，而是存在着相对，依存、消长、转化的关系。 高龄老人多阴阳两虚，临床常见情况是肺脾肾气阴两虚夹湿，舌质淡胖（齿痕），色红，中根部苔白（黄）厚腻。当视具体病理发展阶段而论，分别采取祛邪宣肺(辛温、辛凉)，降气化痰(温化、清化)，温阳利水(通阳、淡渗)，活血化瘀，甚或开窍、熄风等法。 比如张锡纯在治疗肺痨伏气化热病时，使用石膏、滑石、花粉、连翘外，加了党参，此乃精妙之处。肺心病晚期在痰-虚-瘀互结的阶段，个人认为真武要配猪苓汤，尤其喜用滑石，目的就在利水为主，兼以养阴清热。 3、结合《老年西部论坛》中科院西苑医院研究和我个人临床实践总结： 益气温阳：黄芪、益智仁、党参、白术、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、（仙茅）。 化痰止咳：生薏仁扩张支气管、法半夏、远志、鸡内金（张锡纯认为生鸡内金含稀盐酸善化解肺管中痰滞以开闭塞，我是从消积滞，健脾胃入手，可化痰理气，经查其含“半胱氨酸”等多种氨基酸）。 清热解毒：银花、黄芩、黄连、金荞麦、鱼腥草、桑白皮、石苇。 解痉（抗过敏）：乌梅、地龙、蒺藜。 活血通络：丹皮、赤芍、川芎、红花。 总体说来，肺心病的治疗注意扶正补阳，比如金水六君煎、人参白虎汤、补肺汤都是良好的佐证。 2 温胆汤 1、温胆汤，为祛痰剂，具有理气化痰，和胃利胆之功效。主治胆郁痰扰证。个人临证时所记主证为 “大病后虚烦不得眠” “热呕吐苦……心悸不眠，痰气上逆”， 舌质红，苔白（黄）腻，脉弦滑。 思考其名称由来，既然治疗胆郁痰扰，多有郁热邪热，为何叫“温胆”？胆腑者，主肝也，肝气合于胆，胆者中清之腑，痰气邪热客于肝胆----肝胆失和而发病，痰热去----胆气自和而温，故名“温胆”。日本最近研究较多，“wuntangto”，称整改组方可刺激海马神经元再生，可刺激多巴胺阿尔法受体。 2、分型 对于失眠伴梦多（伴或不伴遗精者），但见舌质红，苔白（黄）腻，脉弦滑，使用黄连温胆汤加酸枣仁、首乌藤、五味子，去除痰热，养心安神。 更年期急躁易怒，潮热症状者，可用柴芩温胆汤加香附、川楝子、白芍柔肝缓急，清解少阳枢机之不利。 潮热、少寐甚通夜不眠，心烦心悸者，舌质红，苔黄腻，脉弦细者，丹栀温胆汤合安神定志丸减朱砂减党参加琥珀加牡蛎效佳。 呕吐或恶心胃痛（灼热）者，邪在胆，逆在胃，胆液则口苦，胃气逆则呕苦汁，故曰呕胆（也可称胆瘅），黄连温胆汤合左金丸合乌贝散效佳。 总之，关键病机是气机郁滞、痰湿（热）中阻，经络失和，津液代谢失调。所以临床灵活使用治疗的病证有失眠（又伴心肾不交者）、更年期综合症、心悸、胃痛、口苦、呕胆等。 3 湿温病 1、“冬伤于寒，春必病温”， 惊蛰前：春温（冬寒+春寒）、风温（冬寒+春风）； 春分立夏：温病（冬寒化热+春阳）、湿毒（乖戾之气、伏毒+温热） 湿温病的发生，虽邪气侵入的途径不一，但病变部位则在脾胃。主要表现在气分湿热 。 太阴湿热，热在湿中，郁蒸于上，则面色淡黄，头重身痛（湿热交蒸）。 湿热缠绵不易分解，故汗出热不解，湿热困郁，阻滞中焦，脾运不健，气失通畅，故小便不利，大便不爽或溏泄（湿邪中阻）。 湿性黏滞，湿热之邪留恋气分不解，郁蒸肌表，则见身热不扬，白菩透露，苔黄滑腻，脉细而濡数，均为湿热郁蒸之象。 2、分型： 热重于湿：治宜清热为主，兼以祛湿，可用清热滋阴之品，方用三石汤或白虎苍术汤，药用黄芩、黄连、黄柏、栀子等。 湿重于热：祛湿为主，兼以清利湿热。藿朴夏苓汤、达原饮加减，药用滑石、茵陈。 湿热并重：治宜清热利湿并施。此时若“徒清热则湿不退，徒祛湿则热热愈炽”，故应清热与祛湿两法并用。即所谓辛开苦泄法。非辛香不足以宣气化湿，非苦寒不足以燥湿清热。这也是临床最常见的证型，轻者善用清中汤、王氏连朴饮。重者尤伴见湿热化燥、温毒发斑发疹、发热不退等使用甘露消毒丹利湿化浊，清热解毒。 湿热化燥：湿热日久，化火化燥，如邪热在气分，或清或泻；在营血分，或凉或散。其中热伤肠络而便血，灼伤肺络而咯血或者痰中带血。湿病后期，病邪深入下焦，真阴耗损，虚热内扰，则见身热面赤，手中心热甚于手足背，口干，舌燥等阴虚内热之象。使用地黄汤可直中病穴。 后两种类型用甘露消毒丹加减有更令人满意的疗效。 收听完整版课程，请下载明医APP，收听明医微课丨冉洁： 肺胀、温胆汤、湿温病诊治心得 · · 版权声明： |
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