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一外伤患者血栓事件管理引发的思考 ——防栓、识栓、抗栓的全程化管理 患者，女性，80岁，因不慎摔伤致左侧肢体多处疼痛，活动受限1天2016-12.28入院，既往有高血压、糖尿病病史 诊断：1多发伤：左侧肩胛骨骨折、 左侧髂骨骨折、左侧髋关节半脱位、左侧跟骨骨折 2.高血压病 3.2型糖尿病 术前化验检查发现：D-D二聚体 11.73μg/ml，纤维蛋白原 4.10g/L，血小板计数(PLT) 134×10^9/L，双下肢血管B超提示：双下肢动脉硬化；心超：主动脉瓣退变伴轻微反流、肺动脉高压（轻中度）、左室舒张功能减低。 骨折事件的处置各位大侠都是能手，无需多言，接下来我主要是针对该患者的全身情况以及在住院期间出现的一些状况与大家分析。 问题一：术前预案：由患者目前情况看，是否为VTE发生的高风险人群？有无必要行预防性抗凝治疗？ -------预案不错，警惕性很高 问题二：1月4日左侧骨盆髋臼骨折前后路联合切复内固定术后，1月9日查D-D二聚体 25.58μg/ml，血小板计数329×10^9/L 1.9-1.15速碧林针0.75支 QD预防抗凝治疗， 1月16日在腰麻下行左跟骨骨折闭合复位内固定术，1月17日-再次使用速碧林针0.75支 QD预防抗凝治疗， 1月20日患者血小板突发下降，最低至1×10^9/L，发生了什么情况？----此时此刻作为手术科室的医生们，你们的心是否要跳出来了？事情可没有结束呢，继续发展…
问题三：停用抗凝剂后，1月23日患者突发呼吸困难，胸痛，严重低氧血症，D-D二聚体23.70μg/ml，B超、肺CTA的检查（下图）-----崩溃了吧?! 肺动脉CTA：肺梗死（肺动脉主干显示,双肺叶及肺段肺动脉及分支内见多发低密度充盈缺损，双肺动脉走行可。两肺未见明显异常 ） 双下肢血管B超：左下肢深静脉血栓形成（胫后静脉） 此时此刻血小板仅为2×10^9/L 看了上述疾病变化过程中出现的问题，请问各位大侠假如你是主管医生，在术前做预案时你会考虑到这种状况吗？请问各位是否在平时临床工作中偶遇过类似状况的患者呢？ 这是我们医院骨创科真实的一位病人，虽然多处骨折处理不难，但整个病程的曲折变化让治疗组医生们着实够呛。这确实是一份棘手的病例，接下来我针对前面给出的问题给大家作简短的分析，希望在以后的临床工作中对大家有所帮助！ 对于问题一，我想大家都非常明白，答案是肯定的，理由：患者高龄、有糖尿病、高血压病史，多处骨折，肯定需长时间的卧床，且目前D-D二聚体明显增高，属VTE发生的高风险人群；故接下来治疗过程须高度警惕血栓事件的发生，必要时预防性抗凝治疗。 对于后两个问题的出现应该相当纳闷吧；患者术后因D-D明显增高、又需长时间卧床，术后予以低分子肝素预防性抗凝治疗的处理应该是正确的、合理的，而且也很到位（不知各位是否记得第一次课堂我讲的内容：抗凝药使用者围手术期的抗凝治疗）；那之后又出现血小板减少以及深静脉血栓，什么情况？-----并发HIT/HITTS了！咋回事？且听林老师析解哦！ 患者在使用肝素/低分子肝素过程中出现血小板减少降至 150 ×10^9/L (国内标准为 100×10^9/L)以下或者比用药前最高数值减少50%以上，伴或不伴血栓形成的，称之为肝素诱导性血小板减少症（HIT，heparin-induced thrombocytopenia），若伴血栓形成的称为HITTS。在临床中这种发生率不高，仅0.1-3％，有时候因没有任何症状或不认识此病而被误判误读，导致出现一些不恰当的治疗甚或严重的后果！ HIT分为I型与II型，临床上以II型多见，即免疫介导的肝素诱导的血小板减少症，较为严重，与血栓形成危险性相关。原因是由于使用肝素后使用者体内血小板被激活，释放出血小板因子 4(platlet factor4， PF4)，形成PF4/肝素复合物，此复合物激活免疫系统产生抗 PF4/肝素抗体(通常为 IgG，少数情况下可为 IgA 或 IgM)，通过活化血小板，损伤内皮细胞而激活凝血系统，最终导致血小板减少和继发血栓形成 。 有文献报道HIT 发病率主要与肝素运用时间、肝素类型、肝素使用途径，患者类型，性别，人种，病情有关，具体如下:肝素类型(牛源性普通肝素 ＞ 猪源性普通肝素 ＞ 应用低分子量肝素者);肝素使用途径(静脉注射者 ＞ 皮下注射者);患者类型(外科＞ 内科 ＞ 产科，其中外科患者 HIT 发生率为心脏外科 ＞ 矫形外科 ＞ 血管外科 ＞ 普通外科) ;患者性别(女性 ＞ 男性，其中女性妊娠时 HIT 的发生率明显低于非妊娠时);人种(黑人 ＞ 白人)；患者病情重和高龄患者发生率高 。 但也有部分文献报道HIT 的发生率与性别及年龄无关；肝素所致的血小板减少的程度与肝素的剂量、注射的途径和既往有无肝素接触史等并无明确的关系，但是，与肝素制剂的来源有关，且严重的血小板降低(下降超过90%)的患者发生血栓风险是轻度降低(下降超过 30%)的8倍。 HIT临床特点： 1.主要为血小板计数下降，约95％发生，使用肝素后5-14日内出现，但出血少见； 2.30-60％同时存在血小板减少及血栓，可发生在任何血管，多见于DVT，血管受损也可发生动脉血栓（静脉:动脉=4:1)，并发血栓形成是HIT导致死亡的主要原因； 3.局部皮肤损害（~10%）,注射部位出现痛性红斑或皮肤坏死，由微血管血栓形成所致； 4.注射时出现类过敏反应,如寒战、肌僵直、发热、心动过速、大汗及恶心； 5.急性、自限性疾病，停用5-7日后，PLT计数可恢复正常。
HIT的诊断主要依赖于以下几点： 1.应用肝素治疗3～5d后出现血小板较基础水平低>30%～50%。 2.有血栓栓塞。 3.停肝素后，血小板于1周内恢复正常。 4.有条件可检测肝素依赖性抗血小板抗体阳性； 但有一点必须明确，90%以上 HIT 抗体阳性患者并不发生 HIT 。另外要特别指出的是：对于既往 100 d( 尤其 是近 1 个月) 使用过 UFH 的患者，若再次使用 UFH 或 LMWH，需在使用时查 Plt，并在 24 小时内复查；对于接受肝素治疗的患者在 30 分钟内出现急性系统性反应，应立即检测Plt，并与先前检测值比较； 目前临床上广泛使用的 HIT 诊断方法为 “4T”评分系统( 表 1) ，临床根据得分估算风险并制定处理方案。低风险者(0-3分)： HIT概率很低；中度风险者(4-5分)： 抗体阴性者诊断HIT的概率为0.6%，抗体阳性者诊断HIT的概率达58.2%；高度风险者(6-8分)：抗体阴性者诊断为HIT的概率为16%， 抗体阳性者诊断为HIT的概率为98%
HIT预防： 1．使用肝素前仔细询问既往病史:肝素使用过否、有无血栓形成?过去100天使用过UFH或使用史不明，准备应用UFH 或LMWH的患者，要求检测基础PLT计数，并在治疗开始24小时内重复检测1次 2．控制肝素的使用时间，可能的话，连续使用肝素小于5d，有条件时，血透过程中使用LMWH代替UFH、选择来源于非牛源性的普通肝素 3. 在开始使用肝素的4-14天，每隔一天，监测血小板计数，以尽早发现血小板计数的变化 3.1接受治疗剂量UFH的患者，推荐从4-14天至少每隔2-3天检测1次PLT计数； 3.2外科术后预防性应用UFH的高危HIT患者，推荐术后4-14天每隔1天检测1次PLT； 3.3接受预防剂量UFH内科患者、预防剂量LMWH术后患者、用UFH冲管的术后患者、或首次使用UFH接受LMWH的内科患者，推荐应用后4-14天至少每隔2-3天检测1次PLT计数； 3.4仅接受LMWH治疗或UFH冲管的内科患者，用磺达肝癸进行预防或治疗的患者，不必常规PLT检测 4. 对门诊应用肝素的患者，应告知HIT及其典型后遗症 HIT治疗原则：（三要三不要原则） 1. 要停用一切肝素（包括肝素冲管、低分子肝素）：切记要交代护士深静脉留置管也不能用肝素封管。 2.要换用替代性、非肝素类抗凝药物：达那帕罗、阿加曲班、来匹卢定、磺达肝癸钠、比伐卢定等。 3.要检查是否有下肢深静脉血栓等；有血栓形成，要及早行血浆置换，去除抗体。溶栓治疗，视病情而定 4.不要于急性期用华法林或其他香豆素，如诊断HIT时，已用华法林，应立即用维生素K 10mg，iv，30min，以免发生华法林皮肤坏死。停用VKA，待血小板计数恢复（>150×109/L），开始使用其他抗凝药物（华法林）， DTI与华法林重迭至少5天 5.不要给予预防性血小板输注，除非存在大出血，最好要在血浆置换或大剂量丙球治疗下方可考虑输注。 听完我的析解后各位是否明白了？——HIT 是肝素的严重不良反应，有较高血栓事件的发生率和 死 亡 率 ，因此在给患者 使 用 肝 素 抗 凝时 要 提 高 认 识 和 警 惕 性 ，事先应 详细了解病史，治疗过程中常 规 监测血小板计数变化，做到早发现、早诊断、早治疗，最大限度降低严重不良事件的发生，提高生存率。 因此，血栓事件的预防、识别、治疗有着很大的学问，需要我们大家精心做预案、细心监管病情，用心做好全程化的管理，力保医患均安心！ 下表是第八版ACCP抗血栓和溶栓治疗循证指南----HIT的治疗，供大家学习参考 林老师简历 林颖，女，医学硕士，温州医科大学附属第二医院血液肿瘤内科副主任，副主任医师，诊断学教研室主任、内科学教研室副主任。 学术兼职：中国研究型医院学会生物治疗专业委员会胰腺癌学组委员、浙江省肿瘤靶向治疗技术指导中心委员、浙江省抗癌协会生物治疗专业委员会委员、浙江省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会委员、浙江省肿瘤防治联盟小细胞肺癌专业委员会委员、浙江省肿瘤化疗协会青年委员学组委员，浙江省肿瘤标记物青年委员学组委员，温州市医学会肿瘤放化疗分会副主委，温州市血液学分会委员，温州市肿瘤康复医学委员，IASLC（international association for the study oflung cancer）会员。 手足显微外科论坛是一个公益性的继续教育组织，为全国的手足显微外科、修复重建外科、骨科医生提供学术交流的平台。目前论坛已注册实名制医师会员4000余名，继续教育讲师团成员50余名，每周二、四、日晚间，每周三下午进行4次学术活动，通过YY直播、论坛网站、微信平台同步推出。 为了更好地促进论坛的建设和学术繁荣，欢迎每一位具有国际视野，乐于传播知识、分享经验的专家学者加入讲师团，在论坛的舞台上实现更大的价值，提升职业幸福感；欢迎同道们关注论坛，注册会员，参加学习，以提高临床思维、学术水平和手术操作技术！ |
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