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作者：黄海 张海晴 作者简介：黄海，副主任医师，中华医学会结核病分会儿童学组委员，中国医师协会变态反应学分会青年委员，武汉市肺科医院NTM专家组成员。目前从事非结核分枝杆菌肺病和过敏性肺病的研究。2016年荣获全国结核病临床技能大赛个人总成绩一等奖，基础知识及影像学读片个人单项奖。 以上生活小贴士是父母最关心的孩子咳嗽原因的简短分析。虽然不全面，但它说明了一个问题：咳嗽的原因比我们想象中多得多，不管儿童还是成人，尤其是慢性咳嗽。作为一名呼吸科医生，在日常工作中，慢性咳嗽是我们每天都会遇到的问题。据统计，美国每年约有2400万咳嗽患者去内科门诊就诊，国内暂没有这方面的数据。随着中国工业化的进程，越来越多的患者深受慢性咳嗽的困扰，严重的影响了其工作、学习和生活。 那么，什么是慢性咳嗽？慢性咳嗽的原因又是什么？该怎么诊断和治疗呢？下面我们就来认识一下慢性咳嗽。 一、什么是慢性咳嗽 慢性咳嗽是指病程超过8周，无慢性呼吸系统疾病史，以咳嗽为唯一或主要的临床症状，胸部体格检查和X线片未见明显异常。 二、慢性咳嗽的病因是什么？ 慢性咳嗽病因繁多且涉及面广。成人最常见的病因包括：上气道咳嗽综合征(UACS)、咳嗽变异性哮喘(CVA)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC)，约占80%。其他病因如：变应性咳嗽﹙AC﹚，慢性支气管炎，支气管结核与肿瘤，ACEI诱发的咳嗽等，较为少见。儿童最常见的病因包括：上气道咳嗽综合征(UACS)、咳嗽变异性哮喘(CVA)和感冒后咳嗽（PIC）。是不是彻底颠覆了大家认为咳嗽是由肺部疾病导致的这一固有的思维模式呢？ 三、常见病因的临床表现 1.上气道咳嗽综合征(UACS) 鼻部疾病的分泌物倒流至鼻后壁和咽喉等部位，导致以咳嗽为主要表现的综合征，又称为鼻后滴流综合征(PNDS)，是引起慢性咳嗽最常见病因之一。最明显的症状就是睡前咳嗽，咳痰，伴有鼻塞、鼻部分泌物增加、频繁清嗓、鼻后滴流感等症状。有这种咳嗽症状的患者，睡着的时候一般没事，但醒来后又咳嗽了。 2.咳嗽变异性哮喘（CVA） 咳嗽变异性哮喘（CVA）是一种特殊类型的哮喘，以慢性咳嗽为唯一临床症状，也是慢性咳嗽的常见病因，在国内，三分之一的慢性咳嗽都属于这一类。咳嗽是其唯一或主要临床表现，夜间及凌晨最为明显，一般是由感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。体检肺部无罗音，X胸片正常，抗生素治疗无效。 3.胃食管反流性咳嗽（GERC） GERC是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流一种特殊类型。除咳嗽外，40％一68％的GERC患者可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位以及体位变换时。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。具有以下指征者可考虑GERC可能：(1)患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；(2)患者伴有典型的烧心、反酸等反流症状；(3)排除CVA、UACS及EB等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。 4.嗜酸粒细胞性支气管炎，嗜酸粒细胞性肺炎(EB) EB占慢性咳嗽病因的13％一22％，大约三分之一患者合并变应性鼻炎。其临床特点是嗜酸性粒细胞性气道炎症和慢性咳嗽，但无气道高反应性，支气管扩张药物治疗无效，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。体检两肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道反应性都正常，但诱导痰中嗜酸粒细胞比例>2.5%。 5.药物诱发的咳嗽 在诱发咳嗽的药物中，ACEI类药物是最常见的，亦有麦考酚酸吗乙酯，呋喃妥因，异丙酚，β-受体阻断剂，来氟米特，辛伐他汀，γ干扰素，奥美拉唑等亦可引起咳嗽的个案报道。ACEI类降压药物诱发咳嗽的发生率约5％一25％，在慢性咳嗽中的比例约为1.7%-12%。目前临床上这种病例有增多的趋势。 ACEI引起咳嗽的独立危险因素包括：吸烟史、ACEI引起咳嗽的既往史、东亚人(华人)等，与年龄、性别和ACEI剂量无关。出现在用药后的数天或数月，多为干咳，可能与其咳嗽敏感性较高有关。原因可能与ACEI抑制缓激肽或速激肽的降解有关，ACE及缓激肽B2受体基因变异。停药后1-4周咳嗽症状消失或明显减轻。 四、慢性咳嗽的诊断流程 根据《2015年咳嗽诊断和治疗指南》，慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则： 1.重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史。 2.根据病史选择有关检查，由简单到复杂。嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、咳嗽变异性哮喘（CVA）是慢性咳嗽的最常见病因，约占国内慢性咳嗽病因的50％，因此建议将通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查。建议将FeNO检查作为诱导痰细胞学检查的补充手段。24 h食管PH值--多通道阻抗监测是诊断胃食管反流性咳嗽（GERC）的重要方法，但由于耗时费力，成本较高，建议列为二线检查。 3.先考虑常见病，后考虑少见病。 4.诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如检查条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。如有典型的鼻炎、鼻窦炎症状或鼻后滴流症状、体征，可先按上气道咳嗽综合征（UACS）进行治疗。如有典型胃食管反流相关症状或进食后咳嗽，则先按胃食管反流性咳嗽（GERC）进行治疗。 5.治疗有效是明确病因诊断的前提。 6.治疗无效时应评估是否诊断错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响治疗疗效的因素，如职业或环境暴露因素。 下面是慢性咳嗽诊断流程图 注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；FeNO：呼出气一氧化氮；UACS:上气道咳嗽综合征；PNDS：鼻后滴流综合征；CVA：咳嗽变异性哮喘；EB：嗜酸粒细胞性支气管炎；GERC：胃食管返流性咳嗽；AC：变应性咳嗽；SPT：过敏原皮试；IgE：免疫球蛋白E。 五、慢性咳嗽的治疗 慢性咳嗽的治疗分经验性治疗和病因治疗。经验性治疗是指病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。应遵循以下几条原则。 1．推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。 2．建议根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗。如患者的主要表现为夜间或凌晨刺激性咳嗽，则可先按CVA进行治疗；咳嗽伴有明显反酸、暖气、胸骨后烧灼感者则考虑GERC的治疗；感冒后继发咳嗽迁延不愈，则可按PIC进行处理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS／PNDS进行治疗。 3. 建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽(包括咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎及变应性咳嗽)、上气道咳嗽综合征和胃食管反流性咳嗽进行经验治疗。建议将美敏伪麻溶液、复方甲氧那明用于上气道咳嗽综合征、鼻后滴流综合征、变应性咳嗽和感冒后咳嗽等经验治疗。怀疑激素敏感性咳嗽者，可建议先口服小剂量激素治疗1周，症状缓解后改用吸入激素（ICS）或联合β受体激动剂治疗。 4．咳嗽的多数病因可能与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。 5．建议UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗疗程为1—2周，GERC至少2～4周。口服糖皮质激素一般不超过1周。治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。
除上述经验性治疗方案外，还应针对病因进行治疗。 六、诊疗体会 慢性咳嗽是临床的常见问题，严重困扰患者。其病因复杂，容易被忽视。仔细询问病史，寻找蛛丝马迹非常重要，可为80%的慢性咳嗽病因诊断提供线索。诊断思路要开阔，切忌思维单一。当条件有限时，可根据病史和慢性咳嗽的相关症状进行经验性治疗，但有一定的盲目性。短期经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院行相关检查诊断，一定要注意排除支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病，以免延误病情。 参考文献： 《2015年咳嗽的诊断与治疗指南》 《2013年慢性咳嗽指南解读》 |
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