 山东省立医院 博士研究生导师，美国克利夫兰国际心血管病中心客座教授、山东省介入心血管病学术委员会主任委员... 冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）病变约占全部冠脉造影的1/3，但接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）者少于8％，约占全部PCI病例的15 ％ ～ 30 ％。CTO病变行PCI可缓解患者心绞痛症状、改善心功能并减少冠状动脉搭桥（CABG）的需要和改善患者预后。近年来，随着逆向技术的应用。有个别逆向介入专家为了展示逆向PCI操作。将本来正向可以开通的病例，做成了逆向。但在正向CTO，PCI高手眼中的CTO病变，有着不同的观点。他们的观点如下： CTO病变介入治疗指征在不同的专家有所不同，但一般包括：1.药物难治性的心绞痛；2.有大面积缺血心肌；3.冠脉造影显示血管和病变的解剖形态适于介入治疗。4.闭塞段长度和开口是否清楚，已不再是问题。我们开通有长达60cm的闭塞段。尤其是血管内超声的应用。使那些弯曲，长病变，开口不明确的CTO通过正向开通成为可能。 CTO病变介入治疗的禁忌证主要包括：1.）CTO病变远端血管供血曲无存活心肌；2）合并重度钙化；3）患者存在多支CTO病变，闭塞远段血管无侧小；4.介入治疗发生并发症的可能性高CTO病变。 CTO病变治疗策略包括：药物保守治疗;外科搭桥手术，介入治疗和杂交手术。介入治疗包括正向技术，逆向技术和双向技术。 1）单支血管病变：可正向，也可逆向技术。 2）多支血管病变：先处理供血范围大的受血的闭塞支。后处理供血血管。以策安全。如果先处理供血血管，发生闭塞时会导致灾难性后果。 3）先处理远端存活但严重缺血的心肌。后处理有心肌梗死的心肌供血血管。 4）如果患者的心肾功能允许，对比剂用量和放射剂量允许时，尽量一次完全血运重建。 5）能通过正向技术完成的手术，尽量不用逆向。能通过逆向穿刺技术完成的手术。应尽量避免CART，和reverse CART 技术。因为，无论CART，和reverse CART 技术，都有可能损伤导丝交汇处的分支血管。目前，有些专家把本来正向技术完成的手术。做成了逆向。我本人是不提倡这种做法。在我的病例中。90％的CTO病变都能通过正向技术完成。其中，剩余的10％不能通过正向完成的手术。再用逆向或CART，RCART技术。成功率仅有60％能开通。也就是说。所有CTO患者真正需要逆向完成的手术，只有6％。 技术要点，选择强支撑力的指引导管和合适的PCI导丝非常重要。不同的专家对指引管和PCI导丝有不同的需求。能够做到患者、器材、医生三者最佳的配合就是合理。对于不同的专家对器材有不同的偏爱。这非常正常。不存在对错问题。 CTO病变需要一些特殊的PCI技术，不同的术者有不同的经验。有一些技术目前常用的： 1）平行导丝（Parallel wire）技术：导丝找不到真腔时，保留导丝于假腔中作为路标，插入另一根导丝，改变方向进入真腔。但顶尖的高手，一般会调整导丝方向。不提倡平行导丝技术。如果找不到真腔，可换用另一种导丝，如穿刺导丝等。 2）双导丝轨道（Buddy wire）技术：当有严重钙化，或支架内再狭窄PCI过程中。由于球囊或支架卡在撕开的钙化斑块或支架上，导致球囊或支架不能通过病变。可在送入另一条导丝。起到滑轨和支撑作用。为球囊或支架顺利通过病变提供轨道；或向另一非CTO血管插入另一根导丝或球囊，使指引导管更为稳定。 3）同轴锚定技术：到斑块较硬、有钙化时，导引管支撑力不足时。可采取OTW球囊，快速交换球囊或带球囊的微导管同轴锚定非常有用。 4）多导丝斑块挤压技术：用于导丝成功通过闭塞段而球囊通过失败时。保留原导丝在真腔内，沿原导丝再插入1～2根导丝进入真腔使斑块受到挤压，然后撤出其中1～2根导丝，保留1根导丝在真腔内，使CTO病变处导丝周围的缝隙变大，有利于球囊通过病变。 5）逆向导丝（Retrograde wire）技术：已经众说周知，不再赘述。 6）内膜下寻径及重入真腔（Subintimal Tracking And Reentry，STAR）技术：在球囊支持下操纵导丝（通常为亲水滑导丝）进入内膜下造成钝性撕裂，导丝在内膜下行进直至进入远端真腔，然后在内膜下空间行球囊扩张并置入支架。 控制性正向和逆向内膜下寻径（Controlled Antegrade and Retrograde subintimal Tracking，CART）技术：将正向导丝从近端血管真腔进入CTO，使其进入内膜下，然后在微导管或球囊支持下从对侧冠脉逆向插入导丝，经侧支循环到达CTO病变远端。目前上市的crobass 和stingery 提高了其成功率。 CTO病变的成功率主要决定患者的整体状况，病变血管的解剖特征，指引导段，导丝和其他设备器材及术者的经验有关。治疗测略主要是以人为本。不是仅仅为了展示手术技巧。原则上能简单就不复杂。权衡手术利弊。精确评价手术的给患者带来的净获益。做到手术方案个体化。先开通获益大，成功率高，风险小的血管。能通过正向开通的不做逆向。并注意少用对比剂，注重光圈应用，减少放射剂量。对可做或可不做的血管，尽量不做。一定不要去做勉强的赌注手术。或许医生赌的是手术，但更重要的，赌的是患者的生命。一定把握好何时收手。同时，对高度危险患者，不要忘了外科医生的存在。积极动员患者做杂交手术和搭桥手术。 CTO病变的成功率主要决定患者的整体状况，病变血管的解剖特征，指引导段，导丝和其他设备器材及术者的经验有关。治疗测略主要是以人为本。不是仅仅为了展示手术技巧。原则上能简单就不复杂。权衡手术利弊。精确评价手术的给患者带来的净获益。做到手术方案个体化。先开通获益大，成功率高，风险小的血管。能通过正向开通的不做逆向。并注意少用对比剂，注重光圈应用，减少放射剂量。对可做或可不做的血管，尽量不做。一定不要去做勉强的赌注手术。或许医生赌的是手术，但更重要的，赌的是患者的生命。一定把握好何时收手。同时，对高度危险患者，不要忘了外科医生的存在。积极动员患者做杂交手术和搭桥手术。
作者：崔连群 崔玉奇 |
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