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冠状动脉慢性完全闭塞性病变（CTO）是冠状动脉疾病领域研究的重点和难点，也是冠心病介入治疗领域需要攻克的“堡垒”。欧洲CTO俱乐部分别在2007年和2012年对CTO做过两次专家共识，近年来，CTO领域取得了很多进展，因此专家共识再次更新。2019年的专家共识已被《欧洲介入》（EuroIntervention）杂志接收，感谢葛雷教授第一时间让我们享受到了最新的知识。近日，“震锋晨读”发布了葛雷教授、李成祥教授和胡涛教授对专家共识的点评，同时“震锋晨读”对专家共识进行了深度解读，全文如下。（点击阅读原文查看共识原文）  复旦大学附属中山医院葛雷教授点评 1. 再次重申CTO的定义不仅仅是指前向血流0级及闭塞时间超过三个月的病变，存在同侧侧枝血管或桥侧枝血管的病变，尽管出现前向血流，仍应视为CTO，而不是功能性闭塞（CTOCC流程图正文给出类似的详细定义）。 2. 再次强调CTO PCI的适应证，不是所有的CTO都值得开通！术前应进行临床症状和功能学评估。 3. 借鉴AP CTO Club的推荐，再次指出当手术时间超过3小时、对比剂超过4倍eGFR、射线量超过5Gy而手术毫无成功希望时，术者应考虑终止CTO PCI。二次尝试可以在6-8周后进行。 4. 再次强调对侧冠脉造影在CTO PCI中的必要性，措辞极为严厉，罕见的使用了：不显示远段靶血管就进行CTO PCI是一种不负责任的行为。 5. 推荐CTO PCI使用带有侧孔的指引导管。 6. 术中推荐使用普通肝素，常规检测ACT, 每半小时一次，保持ACT大于250-300秒，不建议使用低分子量肝素、GP IIb/IIIa受体拮抗剂和比伐卢定（再次呼吁CTO PCI中谨慎使用比伐卢定，尤其是复杂CTO PCI杜绝使用比伐卢定！！！）。 7. 正向介入治疗是CTO PCI的基石，和美国Hybrid观点不同，如果允许的话，推荐True-to-true lumen方法，但目前尚无证据表明T-to-T优于其他方法（这点和AP CTO Club及CTOCC观点一致） 8. 第一次给出了interventional collaterals的定义（collaterals deemed to be negotiable by the operator depending on his/her experience），所谓可利用的侧枝血管随术者的经验不同而不同。 9. 再次指出逆向技术中反向CART技术的重要性，反向CART技术是大多数逆向技术中采用的技术，推荐Direct Reverse CART，对复杂的病例，推荐使用IVUS。 10. 欧洲CTO俱乐部结合美国的Hybrid 流程图和AP CTO Club流程图，提出了改良Hybrid流程图，该流程图更多的吸收了最近两年技术的进展，也保留了亚洲医生的技术特点，例如平行导引钢丝技术，对正向无残端或走向不清的CTO，除了IVUS指引外，还可采用BASE技术、Scratch and Go技术，如果ADR技术失败，当内膜下斑块处理后可推迟植入支架，即所谓的Investment技术。 11. CTO PCI培训教育推荐教练式教学，肯定了社交媒体和在线交流对经验分享的作用。 12. 细化了CTO PCI对术者和导管室的要求。  西李成祥教授点评 新发布的路线图和共识，都展示了最新进展，反应了现状、也提出需解决的问题。对照检讨一下自己的思路和经验，提高认识找到新方法自不在话下。一句话，美的很！不过有些疑问和异见，不揣冒昧，特就教于诸位。 1. 比伐卢定抗凝于高出血风险者可用，当然要防范导管血栓。事实上延伸导管/RC长时间的应用，即便强化肝素，导管、支架血栓也不少见。 2. 对侧指引导管使用7F支撑力强而更便于兼容其他器械。 3. 前向“导丝升级”不如“导丝接力、交替应用”确切。 4. 平行导丝技术的指征和应用终止时机要把控。 5. 入口模糊者BASE类技术应用的前提是ADR/逆向。 6. 可用的侧枝是相对概念，不适合的连接、器械、操作，导丝/微导管通过的风险性显著增大。 7. GC操作中延伸导管应用常态化下，贯通困难在放置前向导丝上大做文章，不如开辟第二条战线更高效。 8. 坚持熟悉的手法会陷入“失败模式“，但策略的“无缝切换”也可能象无头的苍蝇一样乱撞一气。专注和灵活总是矛盾。 9. 斑块内支架和内膜下支架预后到底有没差别，后者若差，则意味着ADR/RC的徒劳无功或者需要修正。 西胡涛教授点评 1. 双侧GC定时放血回抽结合ACT测定可最大限度防范血栓， 比伐卢定主要还是贵另外不如肝素更方便经验性调节。 2. 毫无疑问双侧都尽量用7F，男人何苦为难男人。 3. 同意导丝升降级应改为导丝更替。 4. 平行导丝的关键是找到需要平行的点 ，找不到就不要继续操作。 5. BASE knuckle carlino等操作在逆向导丝stand by 或者有器械ADR准备时叫“ 嚯嚯” ，否则叫 “祸祸”。 6. 侧枝可用与否必须要试 ，毋庸讳言有一定运气成分。 7. ADR/RC的基础是导丝无限接近真腔/正逆向导丝无限接近 。 8. ADR/RC如果局限或基本局限在闭塞段内 ，预后差别不大 。如果过长的假腔， 预后尚不如内膜下修饰。 【“震锋晨读”解读专家共识】 【CTO定义】 CTO是指冠脉100%狭窄、TIMI血流0级超过3个月。有时桥侧枝会造成前向有血流的错觉，需要一帧一帧放慢了看。 【流行病学】 CTO大概占冠脉病变的15-25%，其中右冠CTO最多，可以达一半左右。尤其CABG患者可以接近90%，在STEMI中可以发现约十分之一存在CTO。 【侧枝循环】 90%的CTO会有侧枝存在，这也是CTO的典型特征。侧枝尽管给予相应的血供，但运动时可能没有增加血流量的能力，从而表现为缺血症状。 侧枝仅能提供30-40mmHg的灌注压给闭塞区域心肌，能导致远段血管功能性萎缩，再通时容易低估血管直径大小。 侧枝存在也不能证明一定有心肌存活，可以出现在陈旧性心梗和大面积坏死区域。因此侧枝循环完好的CTO仍然需要对存活心肌进行评估。 Rentrop分级是通过侧枝连接的大小对侧枝循环进行的评估方法，对于选择合适的导丝和技术来通过侧枝也很有帮助。 【开通CTO的依据】 首先，成功的CTO PCI可以缓解缺血、减少心绞痛的发作和严重程度，改善心功能和生活质量。其次，CTO不治疗意味着不完全血运重建，对左室功能有影响。另外CTO有潜在致心律失常可能，有3%的CTO患者表现为恶性心律失常。 CTO PCI前每位患者都需要心超检查，没有症状的患者需要做缺血负荷评估，如果CTO所在部位缺血超过10%的左室重量可以考虑开通CTO。心超提示CTO节段心肌无收缩或运动减弱，可以无创的影像学应激评估。共识认为很多患者需要进行个体化评价。 【关于CTO的指南、注册和随机研究】 药物治疗仍然有心绞痛、闭塞血管区域证实有大面积的缺血心肌，指南推荐CTO PCI为IIa B。 非随机研究CTO开通在症状、生活质量和左室功能改善方面有益，但是否改善生存率还有争议。 有4个RCT研究已经公布，研究都是中等样本开放标签的设计。EXPLORE研究的人群是经历过心肌梗死的患者，伴随的CTO病变接受PCI或药物保守治疗，4个月后观察左室功能的差异，结果没有明显差别。但研究的PCI成功率较低（73%），组间治疗方案有交叉（23%），而且那些看上去能从CTO PCI获益的患者因为心源性休克过早死亡。 DECISION-CTO研究在ACC 2017公布过，但还没有正式在杂志上刊登。该研究最大的缺陷是允许CTO组与OMT组的非CTO病变进行血运重建，比例超过70%。而且大中心纳入的病例非常少，有18%的组间治疗交叉，主要终点设定为全因死亡和卒中。毫无疑问，结果没有差异。 EUROCTO研究纳入的患者在随机之前非CTO病变全部进行了治疗，而且以评价症状为主要终点。12个月后PCI组与OMT组比，心绞痛次数减少，生活质量改善。另外CTO PCI成功率达86.6%。 最近的IMPACTOR-CTO研究随机分配了32例PCI和33例OMT，均为单纯右冠CTO的患者。12个月的主要终点显示PCI组缺血负荷明显减少（13.9±6.1% vs 0.3±4.2%；p＜0.01），生活质量也明显提高。 现在最大的CTO注册登记是ERCTO，从2008年至今已经有17000例手术记录，该注册见证了复杂病变越来越多，同时手术逆向路径增加，成功率越来越高。  【CTO手术计划】 CTO评分 评分给了CTO手术一个衡量难度与成功率的参考指标。J-CTO评分是目前最广泛使用的一个评分系统，包括之前尝试失败、重度钙化、闭塞段扭曲＞45°、近段纤维帽模糊、闭塞段长度＞20mm等都算1分。J-CTO 0、1、2和≥3分定义为容易、中等、难和非常难4个级别。另外还有CL 评分、PROGRESS CTO评分。 MDCT（多排CT） CTO术前进行MDCT还存在不同观点，MDCT能够更准确地算出CTO的长度、有无钙化以及血管的大小及重构。有2个基于MDCT的积分：CT-Rector和KKCT，与基于造影的J-CTO比较，能无创预测更准确的导丝通过时-率判断和最终手术成功率。MDCT还能提示长的模糊的、侧枝显影不好的和之前手术失败的CTO。在导管室，MDCT还有助于导丝进度观察、最优化显示角度等。但是由于利用的限制，需要进一步研究来给CTO PCI术前提供更好的价值。 CTO PCI失败-何时终止？ 对于CTO术者何时终止非常重要，以免重大并发症的发生。当有以下情况时，可考虑停止手术：手术时间＞3小时；造影剂量超过4倍eGFR（比如eGFR为80，那么造影剂不能超过320ml）；放射线剂量＞5 Gy。除非手术快完成了，比如前向导丝进入真腔、逆向侧枝已经通过等。 如果内膜下寻径重回真腔失败，可以计划下次新的尝试提高手术成功率。球囊扩张行内膜下斑块修饰技术可能改变闭塞段解剖，有利于接下来的尝试导丝从真腔到真腔。有些病例血管会愈合的很好，再次造影还能观察到闭塞已经贯通。因此不用惊讶内膜下斑块修饰能够改善生活质量与减少心绞痛发作。如果症状没有改善，初次手术失败的病例可以过6-8周后再次尝试。 初次失败病例再次尝试往往会让手术和曝光时间更长，报道认为有经验的术者成功率和并发症发生率也没有区别。再次尝试需要术者与患者仔细评估，必须考虑到症状的严重程度、成功的可能性、并发症的风险和患者意愿。 【CTO材料及专用器械】 导丝 过去的10几年导丝的巨大革新促进了技术的进步并提高了手术效率。一根导丝不可能做通所有的病变、适合所有的手术情况。 我们需要了解不同导丝的特性，比如软（＜1g）的锥型亲水涂层导丝适合软组织的穿越（被动导丝控制），中等硬度（2-6g）的锥型复合核芯的导丝通常用于硬的病变（主动导丝控制），非常硬的锥型导丝（＞9g）可穿刺钙化组织。 在早期常用的导丝有非锥型的Miracle系列和锥型的Confianza系列等硬导丝，但这类导丝转弯及操控性能较差。2008年Fielder XT系列导丝问世，这类导丝头端锥型、亲水涂层、低硬度（＜1gr），软组织追踪性能好，成功率可达30-40%，但易折，在复杂病变中操控性能还不够好。2010-2011年出现第一个复合核芯的导丝-Fielder XTA和XTR提高了操控性，软的头端也能提高通过性。另外基于CTO病理特征发明了中等穿刺力的导丝，在2013年设计出了GAIA系列导丝，除了重度钙化病变需要更硬的导丝外几乎都能胜任。 导丝研发历程见下图，（编者按）1995至2017历经20余年，这也是CTO PCI能够在今天普及的基础，GAIA系列现在还出了next。
（编者按）在线补充资料中对常用的CTO导丝头端硬度、聚合物、亲水头端等进行了详细分类。Pilot 150和200头端硬度分别为4和6g；Fielder FC 、XT 0.8g，XT-A 1g，XT-R 0.6g；SION 0.7g，SION Blue 0.5g，SION Black 0.8g；SUOH 03 0.3g；GAIA1 1.7g，GAIA2 3.5g，GAIA3 4.5g；最硬的有CP 8-20有20g，Crosswire hard type 80达23.6g。 微导管 当代CTO-PCI时代，导丝在微导管或OTW球囊辅助下进行操作，这样有更好的导丝头端反馈、防止导丝扭曲、缠绕和脱垂，并提升穿刺能力。微导管还有利于不丢失远段位置的情况下重新塑型或交换导丝，微导管比OTW球囊柔韧性和跟踪性更好（我们目前也很少用OTW球囊）。以下为各种微导管的特点。 （编者按）Table 1中Asahi公司Corsair微导管直径2.6Fr，Caravel细至1.9Fr，Tornus直径有2.1和2.6Fr；Terumo的Finecross直径1.8Fr；最细的是Roxwood公司的Micro 14和14es，达155cm长，导管直径1.6Fr。 Corsair导丝是由8根细导丝围绕2根粗导丝编织而成，易于扭转推送。内腔多聚物有助于造影剂和导丝通过，前60cm亲水涂层增加通过性，铂金标志在距离头端5mm处。 Finecross有很好的柔韧性、直径细易于通过扭曲血管，远段标记距离头端0.7mm。操作时通常直接往前送，也可以配合旋转。 双腔微导管 双腔微导管使用指证：a)平行导丝技术；b)近端纤维帽存在分支；c)导丝进入远段真腔并进入靠近远端纤维帽的分支（没有丢失）；d)如果逆向导丝通过的侧枝靠近远端纤维帽，前向导丝寻找远段真腔时；e)遇到逆向导丝进入侧枝困难时。 CTO体部或近、远端纤维帽处有分叉病变时尤其适合双腔微导管，特别是有长的夹层存在，第二根导丝沿着第一根导丝同一路径对分叉进行单或双支架优化处理（此处直译，原意可能是用第二根导丝寻找真腔）。 强支撑导管和延长指引导管 MultiCross、CenterCross、Prodigy和NovaCross等专门为CTO设计的强支撑导管，适合近端纤维帽穿刺，但是这些导管的应用还没在CTO专家之间形成共识。 延长指引导管方面，大家熟知的有Guidezilla 6、7、8Fr和6Fr long系列，普通的延长段为25cm长，6Fr long可达40cm。 【入路-指引导管选择和对侧造影】 指引导管最好有足够大的腔能容纳器械做相应的平行技术，留置双侧动脉鞘可行对侧造影（不在赘述双侧造影的意义）。大部分术者（欧洲）正向使用7F指引导管，5或6F导管做对侧造影。建议打侧孔防止螺旋形夹层并监测压力。左冠建议EBU，有时回旋支可以用到Amplatz指引导管。右冠常用AL1或2（应该是针对欧洲人尺寸），如果羊角样起源异常，可以换IMA-guides、SC等指引导管。术者需要熟悉深插、锚定和子母导管的动作。入路可以双股、双桡、一股一桡或同侧股动脉放2个鞘。桡动脉会更拖累些，尤其在复杂CTO中。但没有证据表明一种入路一定优于其他入路。 围术期抗凝，初始普通肝素100U/kg静脉推注，然后每30分钟监测ACT，需要时追加普通肝素维持ACT＞250-300s。CTO不推荐低分子肝素、糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂和比伐芦定。 前向路径 前向路径中前向导丝升级技术（AWE）还是CTO PCI的基石。AWE主要用于近段纤维帽清晰、远段着陆区好及病变长度＜20mm的CTO。前向导丝选择首选扭矩反馈1:1的导丝来斑块内行径，比如GAIA系列、Fielder XT-R和Fighter等。如果到着陆区进入内膜下，有一系列重回真腔技术，比如平行导丝、mini-STAR、限制的前向内膜下寻径、IVUS指导重回真腔和ADR（Stingray、CrossBoss，对于近段纤维帽模糊、有足够的远段着陆区、长度＞20mm的病变可以考虑）。 逆向路径 当着陆区有病变、远端纤维帽存在分叉和或近端纤维帽模糊不清时可以考虑逆向路径。首选间隔支侧枝，因为与心外膜侧枝比穿孔风险低。桥侧枝则选有病变或闭塞的那支。心外膜侧枝作为次选，有经验的术者可以考虑。CTO中右冠脉大概72%、前降支有52%存在间隔支侧枝，但回旋支大多数只有同侧的心外膜侧枝。 现在提倡控制的reverse CART概念来提高逆向导丝通过的效率，除非闭塞段短、没有钙化的CTO可以逆向导丝直接通过。reverse CART需要前向与逆向导丝尽可能靠近，常需要小球囊（2.0mm）进行扩张。如果失败可以考虑IVUS来观察前向和逆向导丝的位置。闭塞段长且路径不清、钙化严重，可以逆向导丝knuckle，这样穿孔风险会比较低。 杂交路径 这一概念是2012年北美术者提出来的。双侧造影后有4个造影参数可以用来进行评估：1）近段纤维帽清楚和模糊；2）闭塞长度；3）远段血管质量；4）存在适合逆向技术的侧枝（这个有点类似老伙计俱乐部在做的B-CTO评分）。杂交路径有90%的成功率，比较安全（并发症发生率低，心包填塞1.3%，围术期心梗1.0%，死亡0.4%）。杂交路径可复制，易学易教，新手也可以有比较高的成功率。 最近亚太CTO俱乐部更新了杂交路径，主要是以下几方面：i)近端纤维帽模糊不清用IVUS指导；ii）CTO长度不是决定是否导丝升级或ADR策略的唯一因素；iii）前向操作中平行导丝和IVUS指导作为扑救策略；iiii）支架内CTO时CrossBoss导管可以作为首选。 下面是2019欧洲CTO俱乐部路径图，举一例子：CTO双侧造影发现近端纤维帽模糊不清--前向技术（BASE、Scratch and Go或IVUS指导穿刺失败 或不可行）--转逆向--然后发现CTO段长度＞20mm、钙化严重伴扭曲--逆向Kunckle技术--Reverse CART技术这一路径。上周末在中部地区IVUS-Guided CTO论坛上，胡涛教授一例复杂CTO采取了这一线路，当然还要其他很多技巧才能成功。
【CTO腔内影像学检查应用】 IVUS 随机研究告诉我们IVUS在CTO PCI中应用可以减少MACE和支架内血栓风险，这得益于支架最优化植入。在前向路径中，IVUS对近端纤维帽模糊和顿头闭塞CTO特别有用（进入边支回撤），还能对内膜下重回真腔有帮助。IVUS也能辅助逆向导丝通过和reverse CART技术，另外对于逆向导丝通过开口病变和顿头分叉病变时，应该立即用IVUS来判断逆向导丝是否从真腔通过，以免造成主干夹层和分支闭塞。在reverse CART失败时，可以用IVUS观察前向、逆向导丝在血管内的位置，选择合适位置及格式大小的球囊做扩张，完成前逆向导丝的连接。 OCT OCT的高分辨率能够提供粥样硬化斑块的纤维帽厚度、内膜等详细情况，更能显示病变长度、血管直径、内膜下轨迹长度和血管壁结构组成。最小化支架血栓和再狭窄风险。 但目前缺乏相应数据，而且OCT还需要反复造影剂注射和回撤限制了在OCT PCI中的应用。特别在ADR等技术中会加重夹层。 CTO支架选择 与第一代DES比较，新一代的依维莫司和咗他莫司DES有更好的预后。生物可吸收支架已经退市，药物球囊还需要进一步评价。 【特殊情况CTO】 【特殊情况CTO】 CTO与分叉病变 CTO中大概有25－30%存在分叉病变，这给术者增加了另一个挑战。CTO伴分叉意味着手术更复杂、成功率下降和围术期并发症增加。CTO合并分叉PCI没有像非CTO分叉病变那样有标准，有研究表明边支支架植入比例高于非CTO分叉（高出15.6%）。目前仅有一个随机研究结果显示mini-Crush比provisional单支架1年期预后好一些，尤其是分叉位于CTO体部或者靠近远端或近端纤维帽（≤5mm）。 支架内CTO CTO发生在支架内占CTO的11－12%，支架内CTO由于再狭窄纤维钙化组织会对微导管、导丝和球囊临近支架时产生更大的阻力。CrossBoss导管可以比较快速地通过CTO并减少到支架外的机会。 支架内CTO开通成功率会略低（86－87%），原位CTO在87－90%左右。但是开通后再次血运重建高3倍。这与支架内再狭窄比率类似，建议IVUS指导，以明确再狭窄原因、支架选择和优化植入。 非常复杂的支架内CTO如果支架内通过失败，万不得已最后一招可以外膜下通过把支架挤压掉（非常有经验的术者才能做），有研究认为结果可以接受。这种技术要当心冠脉穿孔，长期预后还不清楚。 CTO伴左室收缩功能下降 LVEF下降预示着死亡率、猝死和心衰再住院风险增加。成功的CTO PCI可以改善这类患者6个月和中期的射血分数和症状，但PCI时要小心急性左心衰发生，以及逆向路径通过唯一供血管时血流动力学不稳定。必要时IABP、Impella甚至ECMO等术中机械辅助支持。 【并发症和安全性问题】 EuroCTO俱乐部至今有超过2万例CTO手术的注册数据，注册中这些术者完成的CTO例数超过300例，并保持每年至少50例，成功率不低于85%。在过去的几年成功率不断提高，并发症发生率小于2%，接近非CTO PCI。通过心脏生物标记物检测发现的围术期心肌损伤发生率在5-10%，这多见于逆向路径，随访的预后也更差些。主动脉冠脉夹层发生率小于1%，逆向路径时供应侧枝的血管受损必须立即处理，因为会加重缺血并导致血流动力学不稳定。小的穿孔和心包积液发生率在3-5%，如果正确和迅速处理不会发生特别情况。 穿孔处理 下图为穿孔处理流程图，初始处理包括迅速把球囊送到接近穿孔处，延长时间扩张（8-10atm）封堵，静脉补液和心超检查，如果发生心包填塞立即进行心包穿刺引流。如果没有成功封堵，大的血管穿孔考虑双指引导管（乒乓技术）植入覆膜支架；远段血管穿孔，可以用弹簧栓、脂肪组织、微球体、血凝块等进行栓塞（还有缝线），或者覆膜支架植入到穿孔血管发出的分支；如果穿孔发生在侧枝，间隔支通常可以用微导管前送能够控制出血，一些病例可用弹簧栓或者栓塞的办法。如果心外膜穿孔，需要行穿孔两侧弹簧栓进行栓塞。
共识不建议用鱼精蛋白（1mg：100U）拮抗，除非导管和器械已经从血管内移除（会发生接触性血栓）。 如果穿孔发生在CABG的患者，常常是致命的。因为局限的心包积液就可以压迫心脏，而且心包穿刺也是个挑战。 【射线和对比剂使用】 共识认为放射线导致的皮肤损伤和对比剂肾病（CIN）都是报道过低的并发症。CTO PCI平均放射线剂量3-6Gy，造影剂是非CTO PCI的2-4倍（350ml vs 150-200ml）。过多的显影和放射线剂量与病变复杂程度、术者经验、使用放射线习惯和DSA设置（可以用7.5/s的低帧频代替15-30/s）有关。在预防CIN有建议对eGFR＜60ml/min/1.72m2的患者术前1天和术后12小时用生理盐水进行水化，而CTO患者不管其eGFR水平如何，建议常规行这样的水化处理。 【CTO PCI后的双重抗血小板（DAPT）】 现有指南推荐稳定型心绞痛患者PCI后双的DAPT至少6个月（I类），复杂PCI可以延长到30个月（IIb），对于CTO PCI术后DAPT维持多久目前没有定论。一个6项RCTs的荟萃分析认为CTO PCI术后延长DAPT（＞12个月）并没有改善临床预后，不同于复杂的非CTO PCI（比如总支架长度＞60mm、分叉双支架和植入超过3个支架）。还有研究发现CTO PCI患者持续DAPT＞12个月与12个月后改为单抗的患者比，MACE事件、脑血管事件及中、重度出血风险也没有区别。 【如何学习和训练CTO PCI】 建议多种形式来学习CTO PCI，比如参加高级的CTO课程，通过会议分享经验，利用网络、社交媒体聆听专家授课或观看手术演示等方式。 前向导丝更替（升级）作为CTO PCI的基本课程，然后再学ADR和逆向路径。比如逆向路径必须准备好相应器材（微导管、导丝和抓捕器等），熟悉逆向相关技术直至如何导丝体外化，还包括如何处理并发症。逆向先挑间隔支或移植血管进行，以后或次选心外膜侧枝，以防侧枝血管破裂。 在管理上，需要导管室备好足够的器材和工具，指定1-2位CTO PCI术者或者定一个“CTO日”。除了培养术者，还要训练技师和护士。这包括每隔30分钟测ACT；提醒放射线和造影剂的剂量已经到达阈值；处理患者长时间手术后背痛和小便的问题等等。 团队要能迅速处理并发症并备好相应的材料：弹簧栓和覆膜支架、心包穿刺包、机械辅助装置（IABP）等。尽管外科back-up不是强制性的，但“心脏团队”成员中最好有心外科医生。 尽管没有相应的统计数据，但CTO PCI要达到90%的成功率需要至少有100例/年CTO的经验。如果年CTO＜30例，共识建议把患者送至更有经验的中心。逆向技术建议每年＞50例专家来操作，逆向至少完成50例（二助25例、监督下主刀完成25例）才能成为独立的逆向术者。 至此，2019欧洲CTO俱乐部CTO PCI专家共识个人解读全部完毕，由于水平有限，CTO经验不足，不可避免会存在错误和理解不到位之处，请大家留言纠错。 更多阅读 来源：震锋晨读 |
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