亚太CTO俱乐部CTO逆向路径解读

特别感谢陈纪言、葛雷、William Hau教授（第一作者所在科室腔内影像学专家）的指点，还有深圳王执兵主任的鼓励！

CTO逆向PCI技术在2006年开始被日本专家推广应用，目前在CTO PCI中占到25%-50%，提高了CTO PCI的成功率。但逆向侧枝通过和反向 CART（reverse controlled antegrade retrograde tracking）方面还存在一些技术上的挑战，也潜在一些并发症的风险。香港威尔士亲王医院邬扬正教授联合日本、新加坡、澳大利亚、韩国、新西兰和中国（陈纪言、葛雷、钱杰和台湾高宪立教授）撰写了亚太CTO俱乐部CTO逆向路径。

路径建议术者要权衡CTO PCI的获益与风险，有症状并确认有大缺血区域的CTO病变才值得进行逆向CTO PCI。

路径内容主要包括以下方面:

1、如何通过坚硬的近段纤维帽

2、如何安全有效的通过侧枝（导丝和微导管）

3、如何连接前向与逆向空间，尤其是反向 CART技术。

一、如何通过近段纤维帽

1、前向准备优先理念

前向准备优先的理念在一开始就计划逆向策略的时候也应该如此，哪怕是近段纤维帽硬或模糊不清在纠结要不要近段纤维帽穿刺的时候。鼓励反向CART这样最有效率的逆向导丝通过CTO的方法，前向优先也能避免单根逆向导丝通过口部病变的风险。

少数病变可以不用前向准备（不是指不需要前向GC到位），比如CTO病变很短，计划单根逆向导丝就能通过；之前尝试过前向而且路径清晰；没有近段纤维帽问题需要去克服的情况。

IVUS指导的近段纤维帽穿刺技术掌握比较难，如果没有这方面经验，可以尝试逆向导丝knuckle技术从逆向去突破。

2、近段纤维帽不清

选择IVUS指导，超声导管从边支往回拉。可能会看到闭塞处被钙化覆盖，如果突然管腔变大的地方大概可能是近段纤维帽起始部。IVUS接近了近段纤维帽时可以造影做标志。实时IVUS指导的话建议使用8F指引导管，但超声导管不利于导丝操控。笔者经验可以选择一个小一点的双腔微导管配合短头单轨超声导管。

3、近段纤维帽硬

纤维帽硬可以导致导丝和器械通过困难，可以用升级导丝策略。

如果第一根CTO导丝不能通过，则选择高穿透力导丝。如果有合适的边支存在可以使用双腔微导管。需要注意穿透力与冠脉穿孔风险的权衡，如果血管走行清楚可以选高穿透力导丝，如果走行不太明确选中等穿透力导丝。接下来可以利用边支锚定twin lumen（也是双腔？）微导管的技术增加导丝穿透力，这可以使用7F的指引导管，8F更好些。也可以边支球囊锚定、微导管顶住纤维帽用Pro 8-20来穿刺。最后还可以使用“用力锚定穿刺”法，大球囊在CTO病变血管的近段锚定住微导管，这样能提供非常强大的穿刺力。

如果高穿透力导丝出了血管外，需要退回导丝，造影检查穿孔情况，必要时用球囊封堵后好穿孔后再进行接下来操作。

前向kunckle导丝选用Conquest Pro 12，从近段纤维帽进入内膜下区域。当前向导丝进入内膜下时，“球囊辅助的内膜下进入”（BASE）技术能造成近段血管夹层从而协助前向导丝进入内膜下行knuckle。

如果导丝过了，球囊等器械过不去可以用两个技术-边支球囊锚定和子母延长导管技术（GuideLiner 、Guidezilla），前者提供的的力量强于后者。还可以用最小球囊爆裂技术（BAM），压力打到30atm使球囊爆裂从而撕开近段纤维帽。这种方法可以有50%的下一个球囊通过成功率，大多数不会造成冠脉穿孔。再不行可以在边支球囊锚定或强支撑延长导管下使用Tornus或Turnpike Gold导管，这两种技术90%的病例可以让器械成功通过。

还不行可以用1.25磨头旋磨进行内膜下旋磨，为了防止穿孔，仅在近段纤维帽处磨。准分子激光造影剂辅助下也能进行近段纤维帽消融。

逆向导丝knuckle通过纤维帽内膜下＋前向近段球囊反向 CART的扩展反向CART技术也是通过纤维帽的好方法。也能结合前向导丝knuckle或BASE技术进入近段纤维帽内膜下，用2.5mm球囊扩张松解斑块，这样器械可以通过初始导丝通过。逆向通道如果能够容纳over-the-wire balloon，则可以送2.5mm球囊到逆向通道，行经典的CART。完成CART以后，前向导丝在远段真腔的部分用球囊锚定，这样可以给前向提供强大的支撑力，可以用小号球囊通过纤维帽。（这里面技术比较复杂并提前进入到反向 CART阶段）

二、如何安全有效的通过侧枝

逆向选择的冠脉如果有一定程度狭窄（哪怕是FFR好的），有时需要植入支架，防止逆向缺血和血栓形成。

1、左→右间隔支侧枝

过侧枝采用RAO加尾位和LAO体位，150mm的微导管。微导管选择性造影时需回抽见血，否则再往外撤退一些。微导管造影时要注意侧枝血管血肿和穿孔。导丝可选SION、Fielder FC，SION 0.7g及SUOH 0.3g（SUOH 03）可减少侧枝损伤的风险，Fielder XT-R不作为首选。surfing建议用SION和Fielder XT-R，螺旋状大的侧枝可选择SUOH 03导丝，小的选择Fielder XT-R。

推荐间隔支导丝转换SION→SUOH 03→XT-R→SION Black。

2、右→左间隔支侧枝

右到左的侧枝通过相对困难些，从后降支上去的侧枝比较扭曲和成角大，必要时使用双腔微导管进导丝。不推荐常规用微导管行选择性造影，更容易引起侧枝血管穿孔及血肿。

3、心外膜侧枝

SUOH 03导丝提高了心外膜侧枝通过性，有预先塑弯和直头两种。该导丝不需要微导管跟随导丝技术，该技术当导丝不能经过弯曲处时，微导管从导丝头端撤退至15mm，导丝轻轻回拉是头端压力释放，再次操作导丝过弯。注意导丝不能回到微导管内，以防止心外膜侧枝损伤。没有SUOH 03可试用SION，需要塑一个短、角度大的弯。

4、微导管

间隔支侧枝可选Turnpike、Turnpike LP和Corsair。如果Corsair不能通过可换成Turnpike LP，Turnpike LP没有可以换一根新的Corsair或Caravel。再通不过可换尺寸更小的Finecross或Mizuki，但这类导管支撑不够，可以在Corsair有了一定的侧枝扩张后用。如果还通不过，用1.25mm球囊4-6atm扩张侧枝间隔支（不能用在心外膜）后Corsair常常能够通过。

心外膜侧枝如果足够大，选用Corsair和Turnpike。小的心外膜侧枝选Finecross。

如果以上办法微导管还没有通过侧枝，可采用主支远段球囊锚定的办法提供更强的支撑力度。但必须综合判断侧枝的情况，这种技术容易导致心外膜侧枝穿孔。

三、如何连接前向与逆向空间

1、当代反向CART 理念

大部分逆向CTO PCI需要做反向CART，写该路径的主要原因是该理念发生了一些变化。在反向CART刚开始的时代（2009年），以Corsair作为主要的逆向微导管，导丝的选择及操控也比较困难，为了完成反向CART 需要把前向病变空间扩得更大。所以常选用IVUS来测定闭塞血管直径指导选用的球囊大小做反向CART。如果失败，再选用子母延长导管去完成反向CART，这样也造成前向空间更大（理解是假腔更大）。

当代的反向CART理念由于逆向导丝更容易操控，不需要前向空间太大。遗憾的是，尽管该理念已经有5年了，但我们还没有学好最大程度地掌握逆向导丝指引技术的优点。包括以下4种主要方法:1)前向准备优先可在逆向导丝之前建立一个前向靶点，可以减少逆向导丝的操作。2)逆向导丝有强的支撑，选择一个有利于操作逆向导丝操控的反向CART部位。3)逆向在处女地进导丝。4)球囊末端进导丝技术。

2、提高逆向导丝操控性-强支撑及反向CART部位

逆向微导管跟进到达远段纤维帽并保持接近逆向导丝头端会提供更强的支撑力及操控性。在血管走行相对直的部位做反向CART，预设的部位至少离远段纤维帽15mm，这样允许逆向微导管锚定到CTO给逆向导丝足够支撑。

3、提高逆向导丝操控性-处女地与导丝空间扩展

当导丝进入没有到达过的病变区域时，其操控相对灵活。因为导丝被边上实体斑块包裹时支撑更好，如果被到达操作过，那么导丝边上是血液就不容易把握好方向。所以到达处女地时不要过度旋转导丝把导丝周围空间扩大。

4、提高逆向导丝操控性-球囊末端进导丝技术

逆向导丝与做反向CART的球囊平行或进入前向球囊的对侧血管壁和内膜下空间。为了最大化此处逆向导丝的操控性，在导丝重叠前先起前向球囊。这样逆向导丝可以瞄准前向球囊末端穿越闭塞处，有利于逆向导丝更快更容易在前向球囊空间处操控（见下图）。

四、当代反向CART以外的情况

1、短CTO病变-单根导丝通过

一旦逆向导丝及微导管通过侧枝到达闭塞段远段血管，微导管造影了解远段纤维帽的形态和闭塞段长短。如果闭塞段长度＜15mm，可以尝试逆向单导丝通过。除外CTO是前降支或回旋支开口病变，这类病变需要前向准备优先，导丝通过后再做反向CART。

短CTO近段纤维帽如果有较大的分支血管，可以前向IVUS指导单根逆向导丝通过病变，以免分支丢失。

单根逆向导丝通过短CTO失败，这时逆向导丝在内膜下，而前向导丝常常在真腔，推荐前向IVUS指导逆向导丝回真腔，不推荐做反向CART。

如果IVUS指导也失败，可以用延长导丝退出逆向微导管，换用1.25球囊扩张间隔支，把2.5mm球囊逆向送入闭塞远段真腔，进行传统的CART操作。

2、超长段CTO病变

如果很长的闭塞病变伴有钙化、扭曲厉害定义为超长段CTO病变，传统的导丝操作很难通过。可以用逆向导丝knuckle技术从内膜下通过闭塞段，既快又安全。这种情况下，做反向CART需要比较大的球囊。

五、IVUS指导的反向 CART

如果当代或传统的反向 CART失败，接下来可以用IVUS（火山公司）来检查前向导丝的情况。本路径描述为3种情况:1)前向与逆向导丝已经连接上（同一空间内），2)没有连接上，前向导丝在斑块内，3)没有连接上，前向导丝在内膜下。

1、IVUS提示前向与逆向导丝在同一个空间内

这种情况用大号球囊做反向CART常可成功，如果还失败，最常见的情况是逆向导丝在交接处和前向指引口部被病变、夹层或扭曲抓住了。特别在右冠中段的反向CART多见，可以用子母延长导管做反向 CART。还不成功，把延长导管送入IVUS定位的交界处再尝试导丝或前向球囊搬运技术（作者有1例报道，前向球囊膨胀，逆向导丝扎进前向球囊）。终极解决方案就是支架反向 CART技术，把支架远段定位到导丝交界处。

2、IVUS提示前向与逆向导丝没连接上，前向导丝在斑块内

可用大号球囊挤压斑块完成反向 CART，如果失败，逆向选高穿透力导丝穿刺正向斑块。再失败，可试着转移反向CART部位，球囊辅助下的子母导管深插也是强有力的技术。IVUS指导逆向导丝进真腔需要很有经验，也不推荐支架反向CART，因为前向与逆向导丝不在同一个空间。

3、IVUS提示前向与逆向导丝没有连接上，前向导丝在内膜下

这是最难完成反向CART的情况。可试用较大前向球囊膨胀时逆向Conquest导丝穿刺，如果失败，交换为PILOT 200导丝进行逆向knuckle。再用IVUS检查逆向导丝与前向导丝是否进入同一空间，如果在同一空间按之前的路径操作。还失败，转到传统的CART操作，还不成功，使用球囊重叠技术（前向和逆向球囊同时低压膨胀起来，扩大两侧内膜下空间，成功正逆向导丝交汇，作者有2例报道）。

【晨读感悟】

为什么要一个人来翻译这一个路径？因为在翻译过程中可以更好理解这一路径中涵盖的技术，还能得到作者的指点，对自己的帮助极大！尤其是逆向CTO中反向CART技术是CTO最后成功的精髓。当然由于个人水平有限，难免有错误存在，敬请留言指正，部分保留的英文也给予更好的中文翻译建议。谢谢！