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上期说到了四大障碍，是关于导丝、微导管和球囊不能通过闭塞病变时可以采取的各种技巧和器械，今天来看另外四大障碍。 障碍五、纤维帽入口模糊不清 一、近段纤维帽路径 1、转换为逆向，逆向通过CTO病变的导丝作为入口路径的参考。 2、如果有适合大小的临近边支，可以行IVUS指导下的纤维帽穿刺。IVUS进入分支往近段回撤，可能看到CTO入口。选用的指引导管足够大（7F，最好8F）可以容纳超声导管、一根微导管，IVUS指导下可以进行实时穿刺。 3、S-BASE技术（边支球囊辅助下内膜下进入技术） 靠近入口的边支进一根导丝，然后送入一个与边支1：1大小的半顺应性球囊，该球囊一部分在边支、一部分在主支。打起球囊堵掉边支，主支在微导管辅助下用亲水导丝knuckle到CTO病变（也可能在内膜下），进入后球囊立刻撤压。这一技术可以防止导丝在CTO入口进入内膜下造成边支丢失。 4、BASE power knuckle 5、Scratch-and-go 这两个技术上期介绍过，不再详述。当近段纤维帽模糊且附近没有较大分支、逆向条件比较差可以尝试这两种技术。 6、冠脉CTA 如果上述手段都失败了或者术前知道CTO病变近段纤维帽模糊，可以（先）做冠脉CTA，能够了解CTO病变的轨迹并制定初始策略。 二、远段纤维帽路径 1、逆向微导管tip injection 在搭桥患者移植血管远端纤维帽闭塞靠近吻合口缝线处时，常常会出现远段纤维帽模糊不清。这时用逆向微导管靠近远端纤维帽处注射造影剂，注射完造影剂后回撤微导管，常能显示出远端纤维帽和移植血管的结构。 2、紧接着第1招，采用逆向Carlino使内膜下着色（造影剂），或用坚硬导丝穿刺、或导丝knuckle但内膜下突破远端纤维帽（类似近端纤维帽模糊方法）。 3、逆向的BASE power knuckle 相对比导丝直接穿刺再knuckle安全些。 4、上述基础上，保留导丝在闭塞段内，用球囊做CART，然后行易化ADR技术。 5、冠脉CTA 障碍六、ADR遇到了困难 ADR有30%左右失败率，当使用Stingray球囊导丝穿刺失败时可以使用。 1、Bob-sled技术，抽瘪stingray球囊，通过硬导丝或近或远移至更少钙化、更接近真腔、更不扭曲、更小血肿的位置重新穿刺。 2、stick-and-drive或stick-and-swap技术 stingray导丝穿刺失败后，还可以用塑好型的专业级CTO穿刺导丝。比如Asahi公司的Confianza Pro12和Astato 20或40、波士顿科学的Hornet 14，这些导丝是事先塑好不同的弯。这称之为stick-and-drive，如果专业级CTO导丝穿刺后换为亲水中等克数的导丝进入远段真腔，称之为stick-and-swap。 3、STRAW技术 ADR失败的原因常常是内膜下血肿形成后真腔被挤压。控制血肿最简单的方法是在stick-and-drive或stick-and-swap前抽吸stingray导管，血液重新进入前可以有几分钟时间来穿刺操作。而STRAW技术需要再送入一根导丝加一个OTW球囊（1：1大小），在纤维帽近端打起球囊，抽去导丝，用针筒抽吸掉血肿。这是一种堵住入口减少血肿再入真腔的技术。 4、重新调整导丝到另外一个更接近真腔的部位进行ADR。 5、转换为逆行进行R-CART。 6、LAST技术（有限制的前向内膜下寻径技术） 上述技术失败，还可以用这一LAST技术，但成功率低于stingray导管的ADR。最好在IVUS指导下进入另外一根导丝到内膜下并确认真腔位置，用硬导丝穿刺到真腔。 7、STAR技术（内膜下寻径及重入真腔技术） 前向和逆向ADR还失败，或者没有逆向路径时可以使用STAR技术，导丝在内膜下故意往更远段knuckle，一般会到血管分叉附近进入真腔。微导管跟进到进真腔处做标志，再球囊预扩重入真腔的部位。有研究认为如果重入真腔处有足够的血流量到血管远端（≥2级），可以下台养几周再做，支架可能会放的更短一些。如果knuckle不到真腔，可以试用内膜下斑块修饰技术。 障碍七、逆向导丝通过微导管不能通过 一、间隔支路径 1、加强指引导管支撑、Amplatz、球囊锚定。 2、1.0、1.2/1.25mm（或1.5）球囊扩张间隔支。 3、135cm的微导管先通过，再换用150cm的微导管。 4、换更细的微导管。 5、如果逆向是用Sion或Suoh03通过，可以换硬一点如Fielder FC导丝。 6、尝试另外的侧枝。 7、转为前向，行CART或易化ADR技术。如果逆向导丝已经通过病变，再前向用球囊捕捉逆向导丝，有助逆向微导管通过。 二、移植血管路径 大部分在远段扭曲的地方微导管会受阻。 1、增加支撑（包括延长子母导管）。 2、如果微导管转不过弯，可以升级硬一些的导丝。 3、或更换更细的微导管。 4、移植血管送入另一根导丝到移植冠脉的远端分支，用1：1大小半顺应球囊在远段到吻合口处打起来堵住，可协助微导管转弯通过。 5、前向球囊捕捉逆向导丝技术。 三、心外膜路径 1、增加指引导管支撑。 2、使用更细的微导管。 3、换另一条侧枝或转为逆向。 障碍八、R-CART遇到了困难 1、IVUS指导下选择球囊（失败可能是球囊小了），并确认前向和逆向导丝的相互位置（真-假；假-假等）。 2、使用弯更长和更高穿透力的导丝，穿过前、逆向之间的平台。 3、可以使用延长指引导管提高硬导丝穿刺的距离从而增加第2点操作的安全性。 4、或前或后转移到前向和逆向导丝最接近的部位再做R-CART。 5、转换到有控制的前向、逆向寻径和CART技术或易化ADR。逆向需要撤走微导管，逆向远端放置球囊作真腔的标志。 |
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