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临床上冠脉慢性闭塞病变（CTO）一般指冠脉血管完全闭塞，无近期闭塞明确证据及一般工作导丝不能通过的病变，侧枝循环的建立有助于支持诊断，但是否一定超过3个月有时难以探究。CTO开通是对心血管医生临床素养及介入综合技能莫大的考验，但也有规律可循并非神秘莫测。 大多数CTO（少数病例除外）其开通必要性及临床收益与难度呈“反比”，较小右冠远端慢性闭塞或较小回旋支中远段闭塞，平时缺血症状不明显，闭塞时间往往较长，闭塞部位多有分叉，这些病变开通难度较大，并发症相对较高，开通实施前宜谨慎权衡利弊。 相反重要血管闭塞的患者往往就诊较早，闭塞时间相对较短，且多数是大血管或血管近段如优势右冠或前降支近端及左主干闭塞，这些CTO开通临床受益大，开通难度往往较低。但这类CTO，可能由于判断失误、导丝选择或操作不当人为的大大增加开通难度以致失败。人为增加的CTO难度可使一些患者错失救治机会，应力求尽量避免。笔者认为Ub3导丝是目前额外人为增加CTO开通难度相对较少的常用导丝之一。 ULTIMATE bros3(Ub3)导丝显影部分11cm，直径0.014英寸，180/300cm，头端硬度3g，为core-to-tip、非锥形头端、弹簧圈护套，其前端（顶端除外）40cm有亲水涂层。 与Miracle3比较：顺滑度提高，跟踪能力及操控性增强；进入夹层及扩大假腔风险降低；触觉反馈及视觉反馈较强。非锥形头端（远端1mm无涂层）、精确塑形、中等硬度及良好的操控性适于闭塞入口探寻及较硬病变“穿”和“钻”，良好的跟踪性及操控性适于在较长或弯曲病变的“穿行”或“自主寻径”。 对闭塞部位的“毛毛”侧枝损伤的机率较Fielder、Pilot系列甚至为少。在闭塞段斑块行进较其他CTO导丝进入夹层的可能明显为低。总之，适合“寻找CTO病变入口的突破点”，拥有“不会穿出血管外的安全感”。 导丝塑形：远端1mm 45度折弯，第2弯视情况可塑成不同大小的弧形弯。 闭塞段入口探查：血管的闭塞形成往往具有渐进性和不均质性，纤维帽（近端和远端）的硬度也不是一致的，薄弱部位是最晚形成的，往往与真腔相连。 Ub3导丝能进入的一般即是真腔的最好入径。对于闭塞近端的平头残端可先用XT-A试探，失败后用Ub3试探（微导管支撑）。对于锥形残端，XT系列导丝尤其是XT-A于真腔前进受阻，适当跟进微导管加强支撑力仍失败时，可及时选用Ub3（如图1） 图1：前降支中段在间隔支处闭塞，CTO段以远弥漫性病变，Fielder-xt-A在Corsair微导管支撑下仍无法通过CTO段，更换Ub3通过。 对于闭塞段远端废用性萎缩致血管细小者更具优势（如图2）。 图2：前降支中段CTO，闭塞段较长，远段血管纤细，直接选用Ub3通过。 可前送或旋转＋推送。如果齐头闭塞不能应用IVUS判断入口（如图3），可应用Ub3在意念入口处“精准”试穿，在第1意念处失败后可换在第2.3意念部位尝试。对于纤维帽硬度不太高的病变，效果出乎意外，即使不能成功，安全性很高，闭塞段弯曲更具优势（穿刺型导丝易入夹层）。 图3：间隔支较小，IVUS进入困难，“意念穿刺点”如箭头所示位置，直接选用Ub3导丝试穿，成功通过闭塞段。 分支开口病变严重的高危的分叉部位闭塞（如图4）Ub3可能是最明智的选择。这种病变直接用穿刺型导丝试穿很容易损伤分支血管（风险很高），即使“扎”进入口，前送时进入假腔的可能性也很高。 图4：左冠仅剩第一对角支，且开口严重狭窄，Fielder-xt-A尝试失败，及时换用Ub3精确“穿刺”成功，Gaia系列或Conquest风险大。 如果齐头开口闭塞可用IVUS明确入口部位，建议首选Ub3试穿，必要时用双腔微导管支撑，如果失败可用Gaia2、Gaia3或Conquest等导丝穿刺。 Ub3在闭塞段通过：Ub3适于长段弯曲或走行不明的闭塞段穿行，进入闭塞后如果方向明确可定向前送，如遇阻力，可旋转+前送，一般交替顺转及逆转，仍不可前行，适当跟进微导管后旋转+前送无效，更换M6或M12导丝，M6或M12导丝不能奏效者，更换Conquest系列（Conquest pro、Conquest Pro12 Conquest Pro8-20）等穿刺。 注意Ub3不宜在同一方向过多旋转（不同于M12），对于长段、弯曲或（及）钙化的闭塞病变，Ub3前行困难时也可尝试P200。对于血管走行不明确的病变，有时类似Fielder系列及Pilot系列的“滑行”。在确定Ub3进入假腔时可更换穿刺型导丝（Gaia3,Conquest系列），而以Ub3为路标应用平行导丝技术，用穿刺型导丝重回真腔。不要试图Ub3重进真腔，过多的操作只能引起血肿增大，减少其他导丝的成功机会。 在应用XT-A进入夹层，也可应用Ub3进行平行，在“受阻部位”改变方向穿行可能进入真腔，尤其在弯曲闭塞处（XT-A操控性差）。如果Ub3很容易伴XT-A至远端夹层，此时要避免反复操作Ub3而宜撤出XT-A，留置Ub3用于实施平行导丝技术。留置Ub3较留置XT-A有血肿风险相对小、支撑相对好及适当改变闭塞血管的几何形状的优势，提高平行导丝的成功率。 长40cm的亲水涂层、良好操控性、不易进入假腔及穿出血管，使其成为在逆向途径开通闭塞段时的常用导丝。逆向微导管到达CTO远端，笔者习惯首先选用XT-A尝试，如不能成功，Ub3则是常用的选择，充分利用其操作性好、安全有效的特性 ，很多情况可直接通过闭塞段进入近端真腔或前向迎接导管内（如Guidezilla等）。如果Ub3失败，依情况选用Gaia2,Gaia3或P150，P200或M12等。 近期缺血症状加重或心功能恶化的患者尽管冠脉造影影像上貌似CTO（完全闭塞，有侧枝循环），其实并非真正的CTO，其完全闭塞时间可能未超过3个月，一些CHIP患者，也属此类。这些病例的“CTO”病变开通必要性很强，临床受益很高，但难度一般不大，最重要的是避免人为增加难度。 血流动力学不稳或（和）急性缺血性心力衰竭的患者，在无足够有效循环支持时，不要选择逆向途径，在一些基层中心，快速正向开通CTO，几乎是唯一选择。鉴于这些病人不宜过多造影，安全（不穿破血管）有效（硬度适中，可自主寻径）人为增加难度几率低（进入夹层机率小）的Ub3导丝具有明显的优势。一般在Fielder-xt-R/A尝试基础上应用Ub3导丝（也可直接应用Ub3试穿）有时配合Pilot系列导丝，大多数病例可得以成功。少数病例需要用Gaia2、Gaia3或Conquest系列穿刺，更换Ub3“摸索”前行。如果过早使用Gaia2、Gaia3或Conquest导丝进入假腔，可能人为增加CTO难度乃至全盘皆输。 临床有时遇到三支“CTO”的急性心力衰竭患者，心脏外科医生有顾虑，部分内科医生选择保守治疗以致于病情持续恶化至不治。开通这些“CTO”就是挽救生命，多为“纸老虎”，至少一支或两支“CTO”可以较快开通，只要有1支或2支“CTO”快速开通，病人即可转危为安。这些“CTO”开通过程中，Ub3往往可发挥重要作用，如果导丝选择或操作不当，“纸老虎”也可成为“真老虎”。  本文来源： 心血管一线 |
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