●主题1：冠脉钙化：共识与实践
●主题2：STEMI介入治疗常见并发症识别、处理策略和技巧
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为了便于讨论，粗略的将导丝分类： 强穿刺能力（high penetration force HPF） 中等穿刺能力（IPF） 低穿刺能力（LPF） 进一步将导丝分为钝头和尖头。穿刺能力主要由头端硬度决定的，低头端硬度但锥形形状也有不错的穿刺能力。 导丝塑形： 第一弯：头端1㎜处40-60°（可参照GAIA系列导丝预塑形）； 第二弯：形状不固定。但对于CTO体部导丝通过技术而言，第二弯弧形较折弯更实用，更不易进入内膜下。 锥形残端若伴有残存的微通道，XTR首选； 锥形残端不伴有明显微通道，XTA首选； 钝头残端，若残端附近伴有合适的边支，IVUS可准确定位边支开口，此时建议使用双腔微导管增加后坐力且可使导丝更好发力穿刺闭塞纤维帽； 血管走行清晰时可放心使用HPF导丝，若血管走行模糊不清，需要在穿刺力与血管走行之间权衡利弊。 切记：在升级导丝之前，应先增加支撑力。 边支锚定。 前向微导管直接冠脉主支内锚定。 导丝升级顺序：钝头中等穿刺力导丝→钝头强穿刺力导丝→锥形高穿刺力导丝； 导丝塑形：导丝双弯塑形最适合近端纤维帽的穿刺：1mm处第一弯，4-6mm处第二弯。 ↑常规塑形↑ 导丝塑形由进攻角度所决定（AOA-angle of attack）。 如上图所示，AOA较小，导丝第二弯塑形亦较小。 上图所示，右冠第一转折处AOA较大，故导丝塑形第二弯亦较大，且一般第二弯为折弯，这样可以清晰观察到第二弯的位置。前向推送导丝直到第二弯到达近端纤维帽位置。 根据APCTOC流程推荐，CTO近端纤维帽突破后应及时降级导丝。值得注意的是很多术者在穿刺近端纤维帽时使用双腔微导管，此时降级导丝需首先保留导丝将双腔更换为单腔，保留导丝过程中经常会遇到穿刺导丝后退移位的情况。 退双腔微导管技巧： ①助手固定边支导丝且用手将之锚定在Y阀处； ②术者固定穿刺导丝后退双腔至指引导管内一个球囊长度的位置； ③送球囊锚定。 若AOA较小，意味着CTO入口较直，穿刺成功后，将双腔更换为单腔然后降级导丝；若AOA较大，如前降支开口部位CTO，单腔微导管往往会突至边支方向。如下图所示： 此时应在双腔微导管支撑下撤出已穿刺成功的前降支导丝（HPF），更换为较低穿刺力的导丝比如XTA或Pilot200，前行一段距离后，更换双腔为单腔，如下图所示： CTO节段内两个空间：①斑块内内膜空间和②内膜下空间（the intraplaque’intimal’ space and the subintimal space）。 对于斑块内内膜空间导丝通过技术有两种：①软组织寻径；②硬斑块内穿行。 低头端硬度亲水涂层导丝XTA。 操作方式：低穿透力导丝头端1mm塑形40-60°（此塑形有利于旋转的力量传递至尖端转化为穿刺力量）。 操作时旋转多于推送，允许导丝自己寻径。 值得注意的是此类导丝应避免过度推送（头端易成袢，成袢后导丝周围空间急剧变大）。 XTA导丝疏松组内织寻径无进展可能是因为： ①进入内膜下、边支或穿出血管外（闭塞段内穿出血管外可能性极小）； ②遇到阻力： 遇到阻力说明导丝头端刚好位于硬斑块，更充分说明导丝位于血管结构内。此时应使指引导管更同轴或深插微导管来“武装”导丝，增加导丝穿透力，从而使XTA通过斑块后继续软组织内寻径。 若XTA 仍遇到阻力，需要前送微导管至阻力位置，升级导丝为中等穿刺力或高穿刺力导丝，穿刺成功后，若残余闭塞段仍较长，应再次降级导丝继续寻径；若残余闭塞段不长，可不必再继续降级导丝。 使用软组织内寻径的导丝包括：XTA、Pilot。Pilot导丝头端稍硬更不易成袢。 有些CTO伴有重的钙化、扭曲或者连续的硬斑块，软组织寻径往往失败，此时可以尝试斑块穿刺技术（需了解CTO段解剖信息可参照CT、IVUS、钙化斑等）。 斑块内寻径时导丝遇到阻力往往说明导丝仍位于血管结构内而且紧邻斑块。这种情况下，推送微导管是安全的。推送微导管至阻力位置，更换为高穿刺力导丝，此为导丝升级。穿刺成功后，微导管前送些许，更换穿刺导丝为中等或低穿刺力导丝继续软组织内寻径，此为导丝降级。高穿刺力导丝使用时时刻需注意血管走行是否清晰，避免穿孔等并发症。Conquest、Conquest-Pro在斑块穿刺中作为第二根导丝往往更有效。Gaia系列更容易进入内膜下，原理是因为：与Conquest、Conquest-Pro 相比，Gaia系列核心更软，更适合偏移控制，也更容易脱垂。考虑到时间、造影剂、放射线等因素，此技术不适合投入过多时间。 导丝选择：钝头中等穿透力超滑导丝； 操作：内膜下旋转滑向血管远段，避免强力前向推送避免穿孔。 Knuckle 也可迅速在内膜下前进。然而为了远端重入真腔，远端真腔内膜下空间应尽可能缩小：Knuckle导丝应伸直、应用Crossboss、 Corsair微导管或小球囊应用。 有几个特点预测远端纤维帽坚硬： 远端残端钝头； 远端纤维帽处有较大分支； 可见的钙化影； 闭塞段以远快速造影剂充盈伴锥形残端。 如下图所示： 处理远端坚硬纤维帽导丝选择：conquest/conquest pro 9/12/Hornet 14均能满足需求。Gaia next third穿透力强、头端预塑形适合穿刺，且较好的扭控性，但是其头端较滑不适合穿刺。 穿刺导丝一旦突破远端纤维帽应尽快更换为工作导丝，避免再次进入内膜下。 重新穿刺：导丝离真腔较近，且之前没有过多的导丝操作，远端真腔粗大且闭塞段无太多扭曲便于导丝操控。 Stingray：无明显钙化，管腔较大，导丝距离真腔＜500μm。 平行导丝：第一根导丝距离真腔较远情况下适用。 整体来说，平行导丝技术与Stingray技术成功率较重新穿刺更高一些。 首先LPF锥形导丝，例如XTA。 中等硬度导丝可选择：Pilot200或UB3，其具有较硬的支撑段，可以解决逆向导丝支撑力差的问题。 逆向AOA（angle of attack）较大的话，可以逆向送双腔Sasuke(Asahi)。 HPF导丝选择推荐：conquest/conquest 12。 根据闭塞段长短： 短的闭塞段：可尝试逆向导丝通过，首选XTA。逆向因为角度原因导丝不易进入分支血管，且CTO远端纤维帽较软。若失败，可换用Gaia Second or Third。 ‘long-plus’CTOs：长度＞20mm且伴有明显钙化、扭曲或走行模糊不清此时逆向导丝应走行于内膜下（knuckle 或斑块穿刺技术）。 对于非‘long-plus’CTOs，目标是正向逆向导丝斑块内连接。逆向导丝首选XTA或类似导丝软组织内寻径。若导丝走行不明，尽早Knuckle;若导丝遇到阻力，可考虑升级。逆向寻径失败准备改其他技术前，推荐再次尝试正向。 导丝首选：Gaia2、Gaia3，逆向微导管尽可能前送增加支撑力。 End balloon wiring technique， 两个垂直体位对准球囊方向推扎。 Side balloon entry technique:逆向导丝尖端与球囊重叠稍许，扩张球囊时操作导丝尖端指向球囊位置（多体位确认）。 正向、逆向导丝均在内膜下：前向球囊扩张后，逆向可尝试Sion black。 ●主题1：冠脉钙化：共识与实践 ●主题2：STEMI介入治疗常见并发症识别、处理策略和技巧 本文作者：郑州大学第一附属医院 心血管病医院 张殿红 本文来源：张彦周谈心 |
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