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一、Knuckle导丝技术（KWT, Knuckle Wire Technique）的定义
Knuckle在英文中意为关节，常代表力量与突破感 (图1)。泰拳中常见到使用肘、膝盖等关节进行攻击，即关节技。在CTO介入治疗中，也常根据闭塞病变的情况，选择性地将冠脉导丝塑成Knuckle样，也称Knuckle导丝（关节导丝），利用导丝体部硬度由远到近逐渐增强的原理增加导丝沿血管结构内通过闭塞段的能力。
（图1）
二、KWT基础知识
1.KWT导丝的塑形
常见的导丝头端类型有J型（Knuckle）（图2）、直头（图3）和普通单弯塑形（图4）。
图2 图3 图4
传统塑形的导丝依靠导丝头端接触病变，接触面积很小，操作不当容易导致穿孔。Knuckle导丝依靠导丝体部接触病变，属于钝性分离，不易产生穿孔等严重并发症（图5）。输送造影导管至冠状窦时，采用J型钢丝不易进入弓上分支动脉及冠状动脉（图6）。
（图5）
（图6）
2.KWT的早期应用
Knuckle导丝最早在周围血管CTO介入治疗中被广泛应用，由于下肢血管较粗，血管壁较硬，能较安全地通过闭塞段（图7 & 图8）。
图7
图8
3.KWT的应用场景
很多临床术者提到KTW便联系到导丝在血管假腔中行走（内膜内寻径，图9），其实在很多时候Knuckle导丝是行走在血管真腔内的（内膜内寻径，图10）
图9
图10
三、KWT的相关介入器械
1. 器械分类
适合KWT的PCI介入器械有以下四类：
I－－－加强支撑力器械：强支撑指引导管，字母导管和锚定球囊等。
II－－－微导管：Finecross、Co rsair等。
III－－－导向导丝：Gaia、Conquest、Pilot、Progress等。
IV－－－Knuckle导丝（聚合物护套超滑导丝）：Field－XT、Pilot、Whisper、Sion black等。
2. 导向导丝介绍
此类导丝一般为锥形头端直径（＜0.014’’）且具有较高的硬度，主要用于近端纤维帽及CTO段内的穿刺或重回真腔技术（Re－entry）。穿刺纤维帽成功后若直接进入CTO节段内，可以继续操控导丝推进，或根据具体情况应用各种方法行血管内膜内寻径。当计划采用KWT时，此类导丝作用在于通过术者操控把微导管导入CTO段的血管结构内，以便交换置入Knuckle导丝，在微导管头的支撑下knuckle推送前行。
3. Knuckle导丝介绍
Knuckle导丝选择：首选聚合物护套导丝：Field－XT或Pilot 50/150/200系列等。Pilot系列头端有长达30 cm聚合物护套及TURBOCOAT高强度亲水涂层（图11）。
图11
Knuckle导丝应具备特点：不仅要“滑”，更要安全。在导丝推送阻力很大的病变中，持续推送导丝会使Knuckle弯不断变大，完全依靠导丝体部的硬度来突破病变。我们知道大部分导丝的硬度从远端到近端是越来越大的，新形成的Knuckle弯总能在导丝体部的某一点上突破并前进。但是如果CTO导丝的体部硬度（即支撑力曲线）变化不均匀，在某个位置上支撑力突然升高，此时可能使导丝打折形成锐角而穿破血管壁。所以平缓上升的导丝支撑力曲线对于KWT的安全性至关重要。
下图是不同CTO导丝的支撑力曲线（图12），可以看到Pilot系列导丝的支撑力上升平缓且无阶梯式跳跃；另外由于Pilot150/200头端具有一定的硬度及较好操控性，往往同一条此类导丝作为导向及Knuckle导丝使用，也就是说当Pilot导丝进入CTO阶段后，无须交换导丝，在微导管支撑下直接进行knuckle推送。
Knuckle导丝的塑形不拘泥于J型弯，也可以塑成单弯或双弯，依靠导丝在血管内的推送自然成袢（图13）。
当操作Knuckle导丝前行时，有时会进入分支或者方向不理想，此时可以更换为穿刺导丝重新导向，再换回Knuckle导丝前行。一般情况下，不使用穿刺导丝进行Knuckle。
四、KWT的适应证
五、KWT的标准流程
KWT步骤：
六、KWT临床案例（ISR CTO）
ISR（支架内再狭窄） CTO真实病例分享：
造影发现右冠支架内CTO 白色部分为支架影，红色为闭塞近端
Guidezillla following balloon CrossBoss不能通过闭塞段
Knuckle wire：PILOT 150 KWT：Guidezillla Finecross PILOT 150
病例总结
ISR CTO为特殊的CTO类型，由于有支架影的存在，为导丝前行提供有利指导作用，但由于闭塞的原因复杂，特别是存在支架膨胀与贴壁不良，支架断裂等因素的情况下，导丝头端易进入支架网孔，难以完全从支架腔内顺利通过CTO段。
本例ISR－CTO闭塞位于支架的拐弯处，可能存在支架断裂的可能，单纯采用CTO塑形导丝无法顺利通过闭塞段，而改用用顿性分离功能的Cross boss也未能通过，原因是金属构造的Crossboss导管较硬，容易在拐弯处卡在支架金属梁上，此时如果继续推送会造成支架结构的损坏，而换用聚酯涂层的Pilot 150行KWT，利用其良好的柔韧及跟踪性能，可有效避免上述不利因素，安全快捷的通过此例ISR CTO病变。AP CTO club流程里推荐此方法在ISR CTO的应用。
七、KWT的逆向应用
实际上，Knuckle导丝技术既可以用于正向又可以用于逆向技术。当推送逆向导丝时，如果遇到闭塞段血管存在严重迂曲、钙化、走形不十分清晰、或者支架内闭塞时，可以交换Knuckle导丝推送至接近近端纤维帽的位置或与正向导丝尽可能接近的位置，然后采用正向导丝对接方法（Knuckle CART技术，图14）或正逆向导丝对接（正逆向同时Knuckle技术）。
图14
八、KWT并发症的预防
由于Knuckle导丝往往在内膜外寻径，内膜外血肿最为常见，KWT操作后应尽量避免knuckle推送方向的造影剂注射，以免内膜外血肿的进一步扩展。此外是血管穿孔，避免方法为：在推送Knuckle wire过程中，应多角度观察导丝是否与靶血管主干摆动一致，以确认导丝位于靶血管结构内，如果发现Knuckle导丝摆动不一致，有可能进入血管分支或者在血管结构外，应停止继续推送，利用微导管交换导向导丝重新导向后再行Knuckle 导丝推送。
九、KWT总结
在CTO介入治疗中，应该把常规的CTO导丝选择、头端塑形及操作作为首选策略。如果遇到闭塞段血管存在严重迂曲、钙化、走形不十分清晰或者支架内闭塞时可以优先考虑KWT。首选Knuckle导丝为聚酯涂层导丝如Fielder XT、Pilot等；由于KWT常常为内膜外寻径，最后仍需要通过正逆导丝对接或重回真腔技术完成CTO开通；在操作中采用适当的方法避免血肿的延伸及穿孔尤为重要。
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