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上、中两期的障碍通过技巧已经实现了前向和逆向的会师，这一期会从导丝体外化遇到的困难开始。 障碍九、R-CART后导丝体外化遇到困难的路径 一、逆向导丝进入前向指引导管，但微导管不能跟进 1、前向指引导管内前向导丝送入球囊锚定住逆向导丝。 2、换一个新的或不同类型（缠绕和编织）的微导管。 3、前向球囊扩张修饰微导管受阻挡的部位。 4、逆向球囊扩张侧枝通道和CTO部位。 5、换入一根300cm的导丝进行体外化。 6、Tip-in技术。这一技术通常在主动脉弓处进行操作，这样前向与逆向微导管在同一根指引导管内会往同一弧度贴靠，下图白色箭头是前向微导管和导丝，黑色是逆向微导管和导丝。前向导丝可穿进另外逆向微导管，从而建立轨道。 7、CART或易化ADR。 二、逆向微导管在前向指引导管，但不能体外化 1、R530和RG3之间转换，R530推送力好，但相对粗一些。RG3细一些，摩擦力低，但推送力差一些。 2、逆向微导管内注射润滑剂，比如波科公司的RotoGlide，再尝试体外化。 3、用Fielder XT3（Asahi公司网站还没有列入该导丝）在主动脉弓处做Tip-in。 4、球囊扩张逆向通道，减少相应部位摩擦力。需要撤出逆向微导管，再换一个新的微导管可能会导丝通过进行体外化。 5、牺牲逆向微导管的位置，撤出微导管，换为球囊行CART或转为ADR。 障碍十、CTO入口有边支干扰 边支干扰会减弱主支操作导丝的穿透力，并增加硬导丝不慎进入引起穿孔的风险。有以下方法可以进行反干扰。 1、穿刺导丝塑长弯避开边支进入主支。 2、工作导丝到边支进双腔微导管。 3、IVUS导管进入边支确认CTO位置。 4、S-BASE技术。 5、Pilot200进行knuckle绕过边支。 6、BASE power knuckle从近段到分叉部位。 7、Scratch-and-go技术。 8、Carlino技术。 9、逆向路径，逆向的器械（主要是导丝）可以作为前向穿刺的标志 障碍十一、桥血管吻合口缝线导致的纤维化使得通过移植血管受阻 1、前向失败转逆向、逆向失败转前向。 2、双侧Carlino确认解剖并造成吻合口处夹层。 3、激光消蚀。 4、前向或逆向行BASE技术。 5、两个方向尝试导丝升级不能通过，Confianza Pro12/Hornet 14进行knuckle。 障碍十二、支架内CTO遇到困难 支架内再狭窄导致的CTO会遇到特殊的一些挑战！以下路径是根据CTO纤维帽是在支架内还是支架外给的策略。如果不是CrossBoss，初始需要一根微导管＋中等硬度的亲水导丝，也常常需要高穿透力的导丝。在导丝的行进过程中需要两个垂直的X-线角度来确认导丝在支架内，而不是支架内外形成编织状态。跟进微导管后继续以导丝为基础的支架内穿越。（译者按：没有CrossBoss，我会根据病变性质、长度、硬度、弯曲度调整导丝弧度或更换导丝，导丝确认在支架内微导管逐步推进）。 1、CTO纤维帽近、远端都在支架内 选用CrossBoss。 2、CTO纤维帽近端在支架内，远端在支架外。 如果远端纤维帽处没有分叉，可以继续CrossBoss推进，突破远端纤维帽。再换为工作导丝轻柔往远段送入，如果进入内膜下（当然是对侧造影证实），可以用Stingray为基础的ADR技术。 如果远端纤维帽有分叉存在，通常的策略是逆向途径来保护分支。分支与支架之间的闭塞段如果短可以采取导丝升级策略；闭塞段距离＞20mm，可以在分叉前或支架内做R-CART技术。 3、CTO纤维帽近端在支架外，远端在支架内。 微导管辅助下导丝升级或knuckle接近支架边缘，以支架为标记，用硬导丝穿刺进入支架内，然后换CrossBoss通过支架内闭塞段，闭塞段通过后再换成工作导丝。 也可以在支架内或靠近支架的近段处做R-CART技术。 4、CTO纤维帽近、远端都在支架外。 这时前向或逆向都可以选择，一般不用CrossBoss，推荐导丝升级或内膜下重入真腔的技术。如果因为支架膨胀不全、钢梁断裂，导丝进不到支架结构内，最终的策略可以导丝在原支架边上通过（也可能是knuckle），然后用新支架把原支架挤压掉，通常会用到R-CART技术。 至此，这十二个障碍全部讲完。这些技术如果你大部分用过，那你肯定是世界级的一流CTO术者。其中有一些比较实用的技术和策略完全可以在实战中使用，但一部分技术要有丰富CTO手术经验的专家才敢使用。 |
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