在2017年心力衰竭国际学院郑州站活动中，来自中国医学科学院阜外医院的顾晴教授为我们带来了题为“右心衰竭的诊治进展”的精彩报告。
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在2017年心力衰竭国际学院郑州站活动中，来自中国医学科学院阜外医院的顾晴教授为我们带来了题为“右心衰竭的诊治进展”的精彩报告。  右心重要性的认识是一个漫长而渐进的过程   ◆2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Assessment of right ventricular function and pulmonary arterial pressure ◆Contemporary management of acute right ventricular failure: a statement from the Heart Failure Association and the Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function of the European Society of Cardiology . European Journal of Heart Failure, 2016, 18: 226–241 右心衰竭的定义、分类、流行病学   右心的特殊结构和功能  右心室的功能特点  右心室的功能特点 PH-LHD的病生理机制 PH-LHD的分类 Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. ◆PH-LHD的亚组分型 孤立的毛细血管后PH(Ipc-PH) DPG<7 mm="" hg="" 且/或=""><≤3> 混合性毛细血管前后PH(Cpc-PH) DPG ≥ 7 mm Hg 且/或 PVR>3WU 注：DPG=dPAP-PAWP 男性，63岁，胸闷憋气5年，下肢肿1年收住院。 ◆2012年UCG：LA46mm，LV56mm，EF63%。 ◆2016年UCG: LA46mm，LV59mm，EF67%。sPAP59mmHg. ◆2017年UCG：LA46mm，LV57mm，EF68%。 sPAP87mmHg. ◆2012年发现DVT。 ◆2013年发现左下肢动静脉瘘。 ◆2015年冠造正常 BNP：583pg/ml 右心衰竭的临床表现 ◆以体力活动受限、低心排量、体循环静脉淤血的表现为主 ◆症状：呼吸困难、消化道症状、心悸、组织低灌注 ◆体征：右心增大、 肝脏肿大、 颈静脉征 水肿和浆膜腔积液 低血压 右心衰竭的评估 ◆生化标志物检测 ◆超声心动图 ◆心肺运动试验 ◆放射性核素新技术显像 右心衰竭的生化标志物-BNP和肌钙蛋白 PAH危险分层评估 2015 ESC/ERS PH Guidelines. Eur Heart J 2016; 37: 67-119. & Eur Respir J 2015; 46: 903-975. 超声心动图评估右心功能 心肺运动试验 ◆女，54岁，心悸1年，加重伴气短1个月于2017年3月收住入院。入院前1月为活动后气短，伴腹胀恶心。 ◆1991年因结核行左肺全切术。 ◆Holter监测 HR165/85/52次/分，房早43107次，总心博100000次。 BNP：428pg/ml。UCG：LA34mm，RA大，LV46mm，EF65%，sPAP59mmHg。血气分析正常。 ◆MRI提示双房大，右室饱满。 ◆心肺运动试验结果： 整体运动评估：轻中度心源性和肺源性复合受限的心肺运动整体功能状态。 运动中心率和血管反应模式差、呼吸反应模式差，考虑心血管疾病所致并呼吸储备偏低。 肺功能：肺通气功能受限，以限制性受限表现为主。弥散功能受限。 PAH危险分层评估 2015 ESC/ERS PH Guidelines. Eur Heart J 2016; 37: 67-119. & Eur Respir J 2015; 46: 903-975. 放射性核素显像新技术 ◆门控心肌灌注显像是一种可以用于右心功能检测的新方法，研究表明：右室负荷加重的患者，由于右室心肌对示踪剂的摄取明显增强，右室心肌显影清晰，应用门控心肌灌注显像评价右室功能是完全可行的。 ◆心肌代谢显像：肺动脉高压右室心肌代谢（葡萄糖和脂肪酸代谢）的变化与右心功能参数的变化密切相关，应用18F-FDG PET显像定量评价右室心肌葡萄糖代谢，有助于右心功能及预后判断。 肺动脉高压右室摄取18-氟脱氧葡萄糖：一个新的生物学标志物 ◆目的: 研究肺动脉高压右室心肌灌注和葡萄糖摄取以及与血流动力学和生存的关系。 ◆研究对象: 88名肺动脉高压患者。 ◆方法: 正电子发射断层显像（SPECT）— 99锝和18FDG。 ◆结果:右室FDG摄取与肺血管阻力相关， 99锝和肺血管阻力与心肌灌注无关；6个月后15名特发性肺动脉高压患者复查SPECT，对西地那非或他汀治疗好转者心指数增加，肺血管阻力降低，RV/LV FDG摄取减少；治疗无效者与此相反； RV/LV FDG摄取>1.15者的生存显著比<> ◆结论: 右室FDG摄取反映肺血管阻力严重程度，是IPAH患者预后差的标志，治疗有效的患者该指标减低。 右心衰竭可依据类似左心衰竭的分期划分为四个阶段 右心衰竭的治疗 右心衰竭的治疗-改善前负荷（容量管理） ◆容量超负荷可导致或加重右心衰，合理使用利尿剂的原则是能减轻右室前负荷，而不减少左室前负荷和心输出量。 ◆右心功能对前负荷有明显依赖性，有时需行扩容治疗；但扩容不当可能使右心室过度扩张而导致室壁紧张、左室充盈受限，导致心输出量降低。 ◆右心衰伴低血压时，应在中心静脉压监测下谨慎扩容。 右心衰竭的治疗-改善后负荷治疗 ◆对肺动脉高压治疗可使患者运动耐量和右心室功能显著提高、改善预后。 ◆肺高压患者根据急性血管扩张试验和心功能分级采用特异性靶向药物治疗，如钙通道拮抗剂、前列腺素类药物 、磷酸二酯酶抑制剂 、内皮素受体拮抗剂。 ◆静脉应用前列环素类似物能有效降低右心室后负荷。依前列醇是目前唯一有证据表明能改善◆WHO心功能IV级患者预后的靶向药物。 ◆利奥西呱（riociguat）2013年10月被FDA批准为可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂，增加NO扩张血管。 ◆Selexipag（口服前列环素类似物） 2016年1月被FDA批准。肺动脉患者的住院治疗和症状恶化降低40%。 PAH合并右心衰竭的治疗策略 右心衰竭的治疗 ◆急性血流动力学紊乱的右心衰竭患者需使用血管活性药物和正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦和磷酸二酯酶抑制剂增强右室心肌收缩力、增加心输出量。 ◆左心衰竭导致肺动脉高压的患者更倾向于左西孟旦和磷酸二酯酶抑制剂。 ◆上述药物可能使血压下降，建议与去甲肾上腺素联用。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压的肺动脉血栓内膜剥脱术外科治疗及其对长期生存的影响 介入治疗 球囊肺动脉成形术和肺动脉内支架置入术是CTEPH患者的另一治疗选择，可有效缓解危重肺栓塞患者血栓附着所致肺动脉阻塞。患者病变部位肺动脉血栓内膜剥脱术无法到达或合并其它疾病而无法耐受手术，可以评估进行球囊肺血管成形术。 右心衰竭终末期治疗-移植 药物治疗未能取得显著的临床疗效且患者心功能仍然维持在III或IV级，推荐进行肺移植。 ◆女性，24岁，IPAH ◆安立生坦5mg QD治疗半年效不佳，联合吸入万他维 10ug/次 6次/日+西地那非 20mg Tid，病情仍迅速进展，进行肺移植。 肺动脉高压的肺移植术外科治疗 接受移植者术后1年、2年、3年和5年累计成活率分别为73.3%、61.6%、53.5%和40.7% 。 小结和右心衰竭领域存在的问题 ◆右心的具有独特的结构和功能 ◆右心功能的评估方法尚无统一标准,灵敏特异的指标 ◆导致右心功能衰竭病因复杂，如何针对基础疾病进行个体化评估？个体化治疗？ ◆右心衰竭治疗方法的完善……高质量的药物和器械随机对照研究、多学科合作 专家简介
顾晴教授，2000年和2004年毕业于中国协和医科大学内科学（心血管病专业），获硕士和博士学位。 长期从事心血管内科疾病的医疗、教学和科研工作。擅长各种心血管疾病的诊治，尤其在肺血管疾病、肺动脉高压、血栓疾病、右心疾病的诊治方面具有丰富的临床经验。 目前是中央级公益性科研院所基金的主要负责人。曾是国家科技攻关项目、国家自然科学基金项目、高等学校博士学科点专项科研基金、首都发展基金的主要参加者。主编专著1部，参与编写和编译专著6部。在国内外专业杂志发表论30余篇。
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