肺动脉高压的鉴别诊断（附2021版指南）

由同济大学附属上海市肺科医院主办的「肺血管病诊断与治疗新进展」学习班圆满落幕，快来看看都有哪些亮点总结吧！本期给大家分享广东省人民医院心内科张曹进教授带来的肺动脉高压的鉴别诊断。

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--------------本期分享--------------

本期主题：肺动脉高压的鉴别诊断

分享嘉宾：广东省人民医院 张曹进教授

精要解读

张曹进教授介绍了PH分类的更新，介绍了运动PH的概念，以及PAH的相关危险因素，讲解了可以通过心脏彩超检查相关参数早期筛查PH患者，强调了右心导管检查不仅是肺动脉高压诊断的金标准，而且在肺高压的鉴别诊断中发挥了非常重要的作用。

一、肺动脉高压的研究历程

肺高压血流动力学定义的更新（6^thWSPH-Nice2018）

二、运动 PH 的概念

定义：mPAP＞30mmHg and TPR＞3mmHg/CO（L）

• 明确诊断的 PVD
• 运动诱发的左房压力升高（反应PAWP升高）
• 以上二者皆有

临床意义

• 有利于早期诊断 PVD
• 有利于了解健康/患者 mPAP 与 CO 有关
• 能缓解某些患者的劳力性呼吸困难
• 运动 PH 不能回答的问题
• 不能解释血流动力学、临床症状等自然进程
• 怎样准确分析运动 PH 的发病机制
• 如何治疗运动 PH

PH 的分类的更新

PAH 的危险因素

三、肺动脉高压的临床筛查

症状、体征及常规检查

• 症状的非特异性及常规性检查敏感性和特异性不高，导致肺动脉高压的诊断困难
• 存在危险因素的患者需定期进行 PAH 筛查
• 常规检查发现疑似 PAH 患者需进一步检查

超声心动图

• 定量估测肺动脉压力
• 检测右心结构和功能
• 了解左心结构及功能

鉴别诊断（1）：常见症状

常见症状有呼吸困难、疲劳、胸痛、近似晕厥、晕厥、肢体水肿以及心悸等。

鉴别诊断（2）：常见体征

常见体征有肺动脉区第二心音亢进（P2亢进）、三尖瓣返流及外周水肿等。

超声心动图

超声心动图能够定量估测肺动脉压力，检测右心结构和功能以及了解左心结构和功能。

超声诊断 PH 的可能性——有症状的可疑高压患者

评估 PH 的其他超声心动图参数（除外三尖瓣反流速率）

超声心动图诊断 PH 的准确性有待提高

四、肺动脉高压的临床诊断

心导管检查

• 诊断的金标准
• 肺动脉高压诊断的金标准
• 肺动脉高压鉴别诊断的最重要的技术之一
• 提供治疗决策依据

急性肺血管扩张实验

• 检测完整右心血流动力学参数
• 危险分层的重要依据

提供预后信息

• 右房压增高、心输出量降低提示预后不良

五、心导管检查对肺高压的鉴别诊断

急性肺血管反应实验

• 所有肺动脉高压的患者均应进行急性血管反应实验
• 急性血管反应实验阳性的定义：
• 平均肺动脉压力至少降低 10mmHg
• 绝对值小于 40mmHg
• 心排除量无降低
• 仅适用与非体-肺分流的患者

1. （+）者，且 NYHA 分级维持I或者II，钙通道阻滞剂（CCBs）治疗
2. （-）者，或者虽然（+）,但是 NYHA 分级III以上，肺动脉高压靶向药物治疗

六、肺动脉高压的临床诊断与评价

• 右心功能评估
• 肺动脉高压患者生存率及生存质量主要取决于右心功能
• 分析右心的形态和功能可判断患者预后
• 即使肺血管病变不能完全控制，预防和治疗右心功能不全仍带给患者益处

诊断需注意以下四个问题

• 肺动脉楔压（PAWP）≠ 肺毛细血管楔压（PCWP）
• PAWP 在呼气末测量方准确，若 PAWP 不易测得或质疑数据的准确性，可直接测量左心室舒张末压
• 超声心动图不是确诊手段，不是准确的监测手段
• 可选择进行急性肺血管扩张实验的药物有多种，药理作用不完全相同，导致各自结果不具有通用性，依赖肺动脉压力的阳性判断标准存在一定局限性

七、PH 诊断的新流程

急诊病例分类与常见情况的诊断

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