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许明辉 李可为山西名老中医，擅长重用附子、乌头、细辛、生半夏、生南星等“毒药”治疗急危重症疑难病等，被中医泰斗邓铁涛誉为“中医的脊梁”。笔者跟随其学习中医临床，常见其临床用药灵活多变，“毒药”多为其治疗疑难杂症的仙丹和妙药，甚为惊叹，今不揣冒昧，把李教授运用生半夏的临床经验介绍如下，不妥之处，还望指正。 半夏概述 半夏为天南星科多年生草本植物半夏的块茎，其性辛温，无臭，味辛辣，麻舌而刺喉，有小毒，归脾、胃、肺经。具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结之功效。用于痰多咳喘、痰饮眩悸、风痰眩晕、痰厥头痛、呕吐反胃、胸脘痞闷、梅核气等。生用可外治痈肿痰核，姜半夏多用于降逆止呕。 现代《中药药理学》研究认为半夏具有抗肿瘤、镇吐、镇痛、镇静催眠、抗溃疡、抗心律失常、降血脂、抗早孕、解毒、抗真菌、抗炎、降眼压以及糖皮质激素样作用，与中医学所载燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结功效基本相符，为其临床广泛应用提供了依据。半夏能麻痹末梢性运动，并对独立神经系有似烟碱之作用。生姜能扩张黏膜血管，兴奋末梢神经， 此亦明理。其化学成分有：生物碱类、刺激性成分、挥发油类、有机酸类、氨基酸类、蛋白质类、无机元素类等。大多现代出版的书籍记载半夏用量均不出10g。但考历代古书记载半夏用量可达30-50g。 李可对生半夏的认识及应用 1. 对生半夏的认识 李教授在2007年12月23日南宁第一届扶阳论坛上的讲话对生半夏的应用体会很深刻，抄录如下：“大家不要怕，我一辈子用的生半夏，书上写的是1吨，实际我每月平均剂量30到50kg，和附子情况差不多，比生南星多一点，绝对不会出问题，这是张仲景告诉我们的，大家要相信医圣是不会错的，所有《伤寒论》的方子半夏都是生半夏。生半夏后面有个洗字，就是用开水冲一回，为什么制半夏治不了病，在座的可能绝大多数人不知道制半夏的制作过程，清水泡15d，泡到发酵，再加水加白矾，又15d，然后拿姜、甘草和到一块，再泡15d，共45d，制出来的半夏纯粹是药渣子，治不了病。再一个问题，根据《神农本草经》，半夏治病是辛以润之，它为什么能通大便。我用生半夏先是洗一洗，洗下来的水是黏糊糊的，滑的，那个就是通大便的。凡是辛的东西都有润的作用，产生津液，附子大辛，他可以生津 左季云老先生评价附子就是通阳生津液，阳生阴长。我知道卢老师的观点也是，阳不生，阴不长，所以生半夏绝对无害，民初的张锡纯老先生就是用生半夏，近代的朱良春老先生，也是用生半夏治病，生半夏治病非常快，刚才介绍的这两种病用制半夏完全不会起作用”。笔者跟其学习中医临床，发现他用药量比一般的中医用量要大很多，并且乌头、附子、细辛同用而临床效果确实好，常能几副药就见效。就问起缘由，他说目前中医用量之小是因为明朝的李时珍搞错了东汉的度量衡与当时明朝的度量衡换算关系，所以出现了从明朝以后中医不能解决急救及危重病人，使中医变成了慢郎中。他是在1961年抢救一名心衰的病人时发现仲景先师的用量的，后来在1981年考古发现东汉的度量衡器——“大司农铜权”，证实了他这些年的用药量是符合仲景先师的思想的，这也为我们今后用药剂量提供了依据。 2. 李可用生半夏临床经验 李教授临床用药配伍精炼，常常把生半夏配入其处方中，未见其用单味药。李教授把生半夏的临床用量分为四类：小剂量10g；平剂30g；中剂45g；大剂60-135g。另外，他用生半夏必用生姜等量或多于生半夏量。 2.1 小半夏汤类方 李教授善用小半夏汤、小半夏加茯苓汤。《金匮·》：“呕家本渴，渴者为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之；卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。现代实验研究证实：小半夏加茯苓汤对小鼠无明显急性毒性反应。 2.2 用治中风 对于出现中风的预兆或急性期，吾师主张先用三生饮：生胆南星45g，生半夏45g，生川乌45g，用150g蜂蜜，适量水煮好后加九节菖蒲30g，麝香0.5g，把病人救醒以后再用小续命汤来纠正四肢偏瘫。 2.3 小青龙汤发挥 李教授在2009年8月的广东省中医院主办的“2009年名医经典暨扶阳理论高级培训班”上专门讲述了“小青龙汤治重危急症举要”一文，其中对小青龙汤破解世界医学难题中的心、肺、肾重危急症做了精彩阐述，并举例说明，对张仲景的小青龙汤推崇备至。 张仲景的《金匮要略》36条提示：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽”。也就是说，服小青龙汤易引动下焦冲气上逆之奔豚证。为克服这一弊病，李老对此方进行了改良，改良行为：麻黄、桂枝、白芍、炙甘草各10g，生半夏30g，干姜、细辛、白芥子各10g，炙紫菀、炙冬花各12g，白果带壳20g，生姜10片，大枣10枚，即小青龙汤加紫菀、冬花、白芥子降逆下气，白果收敛，通治一切咳喘（397页），在这里吾师强调紫菀、冬花是仲景胜湿止咳的对药，生半夏的用量从30g起始可以用至75g或90g。如虚证者，由肺及肾，肾不纳气，加红参10g（用至45或90g），肾四味各30g；如小儿夜半暴喘（83页）、或寒郁化热者加生石膏30g（用至90-250g），如肺心病急性感染案（18页）；太阳少阴同病，脉沉舌淡苔白滑，加附子30g（397页），如急性结核性胸膜炎案（48页）；过敏性哮喘者，加石膏、蝉衣各30g，如青霉素过敏性皮炎案（324页）。 2.4 用于止呕 吾师治呕吐，得力于小半夏加茯苓汤，并进行加味：生半夏、茯苓、代赭石、生姜各30g，姜汁10mL，炙甘草10g。他指出，其一生应用此方上万例，通治一切肝胃气逆之呕吐，如妊娠恶阻剧吐，水米不入；胃出血狂吐不止；现代医学确诊之脑膜刺激征；寒热错杂之胃肠痉挛等，皆有捷效。轻证服一两口即止，稍重则服2-3次即愈，极重症10h许过关。不论何种呕吐，皆由胃气上逆。胃为气机升降之中枢，胃气不降，则诸经之气皆逆。方以代赭石、生半夏、生姜降胃，则气机升降复常，何呕吐之有？正是执简驭繁以不变应万变之法。该方实为小半夏加茯苓汤合旋覆赭石汤，减旋覆花、人参、大枣，加姜汁而成。吾师之经验：若呕吐兼诸痛者（如头痛、胃痛、腹痛），则加吴茱萸、红参（即吴茱萸汤）。因吴茱萸汤亦有止呕作用，故笔者称止呕汤加吴、参为“双呕汤”，详见胃溃疡大出血案。若呕吐兼欲脱，则加山萸肉、红参（取来复汤之意），详见久痢成痨案之“五味回生汤”。 笔者还发现：李教授治痰、咳，从不用二陈汤；治湿、呕，从不提平胃散。全书只字未提这两方，令人费解。笔者揣测：因为这两个方子，半夏用量偏轻或缺失如二陈之半夏为9g，平胃散则无半夏；燥湿、化痰用理气药（陈皮、厚朴），而不用温化药，收效甚微。后求教李教授，曰：“陈皮伤胃气，厚朴破气，此二药不能用于脾胃虚弱的病人，我们治病要保胃气，不能伤胃气”。经在临床上验证确实如此，此也更加证实李教授的临床经验真实不虚。 而他用生半夏起步30-45g，治痰、咳则配细辛、五味子温肺化饮，治湿、呕则配吴萸、姜汁开冻解冻，常有1剂知，2剂已之功效。 2.5 生半夏用量 《伤寒论》之半夏，均为半升，合今为60g。半夏用量分为：①半夏小剂10g：半夏小剂者5案，用于小儿、羸弱之人如婴儿幽门梗阻案、小儿白血病案、顽麻怪症案（85、368、42页）。②半夏平剂30g：半夏平剂者3案，如肺心病心衰案(6页)；体虚之人，半夏酌减为15-20g，如急性结核性胸膜炎案、急性黄胆疸型肝炎案（47、166页）。③半夏中剂45g：半夏中剂者3例，均为咳、呕重症，如肺间质纤维化案、脑瘤术后复发案（29、245页）。④半夏大剂60-135g：半夏大剂者3例，均为经方大症，如急性胰腺炎案之大柴胡汤证、红斑狼疮之小柴胡汤证（140、203页）。还有一例用于肠癌的病人，起步就是135g生半夏，经过治疗病人好转。 2.6 半夏冲洗法 《伤寒论》小柴胡汤方下之半夏注一“洗”字，即用温水淘洗3次，可解其毒，若多次淘洗则力减（7页）。李教授一再强调用生半夏要温开水洗3次，是遵照张仲景的用法，不是他的发明，最反对用制半夏，认为制半夏已经没有治疗作用。 2.7 半夏生姜 《金匮要略》载：“小半夏汤，半夏1升，生姜半斤”。考半夏1升为130g，生姜半斤合今为125g，即半夏与生姜等量。故李教授指出，生半夏加等量生姜佐之既解其毒，又加强疗效，颇有妙用（8页）。笔者对《伤寒论》半夏方进行统计，半夏均为半升，即65g，而生姜多少不等，如厚朴生姜半夏甘草人参汤之生姜为125g，其次为旋覆赭石汤之生姜为7g，大柴胡汤亦为75g，生姜泻心汤为60g，小柴胡汤、葛根加半夏汤为45g，黄芩汤为22.5g，小青龙汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤则无生姜。从中可以看出，如经方中有干姜，或呕吐而兼热者，生姜酌减、或无。吾师之半夏案亦然。只有以小半夏汤、小半夏加茯苓汤、止呕汤为主方时，其半夏与生姜为等量，如妊娠恶阻案、婴儿梗阻案。 体会 治病如操舟，用药如量刑，所贵酌量权度，配伍衡定是为治法，医权药衡主持在我，不翻者不为也，不可偏拘病家所欲，应存不忘亡，安不忘危。笔者积20多年临床经验，有是症，非药无效而量不当也。夏与姜之比例，应等量或大于半夏量，如半夏20g，生姜则20g或25g，夏量增而姜量亦递增。 临床上生半夏的应用愈来愈广泛，笔者在李教授指导下用其治疗恶性肿瘤如淋巴癌、肺癌、肝癌、乳腺癌、子宫癌等证，也收到一定的疗效。因此除了运用吾师的经验之外，笔者认为生半夏主要在辛燥这个性味上，古语云：“月令五月半夏生，故半夏启一阴之气，与戊土合非姜与谁；戊癸合而化火，亦赖姜之辛，生姜启一阳之气，一辛燥，一辛散，姜夏皆辛亦同气也”。二者偕用，制其毒厚，效能益彰。对窦房结功能不全、室性早搏、心动过速、病毒性心肌炎，风湿性心肌炎等，量宜、疗效悬殊，而未发现不良反应。大量的病案在李教授的经验专辑里，大家可以在其书中查询。 半夏辛燥用在“痰”字。风痰、寒痰、湿痰、食痰、冷痰相宜。至于劳痰失血非所宜，反能燥血化热。临床上常常与乌头、附子、细辛相配伍，应用在疑难杂症方面非常有效。其理在于附辛温用在“冷”字。冷痰、冷痹、冷风、冷末、冷癖、冷气及偏寒冷虚症。半夏乌附偕用，辛开燥降，适于逆气冷痰、风痰冷痹、湿痹冷风、胃冷呕哆、瘫缓风冷、结痰饮僻、风痰冷气、痰饮冷虚、大风冷痰、痰厥头痛及妇人血风虚冷、胸中痰满冷气不下等症。但皆需伍鲜姜。用法上乌、附、半夏量增而姜量亦增。笔者跟随李可老中医学习五年来的临床经验，有是症，则偕用之，尚未发现不良反应，而疗效甚殊。由此观之，生半夏在临床应用上只要辨证准确，是不会有毒的。 |
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