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《动力取向精神医学》4-1 来自梓伊心理 00:00 24:42
动力取向精神医学特别注重医病治疗关系中的细微之地方。关于个别心理治疗的文献非常丰富，我们在这里是对一般性的原则做概述。
表达性－支持性的连续轴
以精神分析的分析技术原则为基础的的心理治疗，被赋予过各种不同的名称，比如：表达性、动力取向、精神分析取向、洞见取向、探索性、发掘性和深度心理治疗。那些以分析防卫机制和探索移情为目标的治疗方式，在传统上，被视为与另一类被称作支持性心理治疗的治疗方法全然不同。 支持性心理治疗的目标是压抑无意识冲突和加强防卫机制，因此普遍被视为在层次上低于表达性心理治疗，在临床上有这样一句话：“要尽可能地使用表达性治疗，至于支持性治疗，只要做到最起码的程度就好。”
许多人担心这种传统式的二分法是有问题的。这种区分的一个问题在于：暗示支持性心理治疗不是精神分析取向的。实际上，有很多种形式的支持性心理治疗，他所采取的每一个步骤，都是立足于精神分析性的理解。 二分法将表达性和支持性心理治疗视为截然不同的类别，但在实际的临床中两者绝少以纯粹的形式出现。传统上表达性心理治疗或精神分析被赋予较高的名声，这种价值判断往往暗示了：获得洞见或消解内在冲突所得到的效果，似乎优于支持性心理治疗的效果；但是，没有确凿的数据可以支持这种假设，表达性心理治疗所带来的改变，从未被证实在任何面向上优于支持性心理治疗，也没有被证实比后者更为持久。
梅宁哲基金会心理治疗研究计划里在一个包含42 位病人的重要研究中，沃勒斯坦总结出：任何形式的心理治疗都融合了表达性和支持性两项要素，而支持性要素所造成的改变，绝对不比表达性要素所造成的改变差。那与其把表达性和支持性心理治疗看成两种不同形式的治疗，不如视心理治疗本身即是开展于表达性/支持性的连续轴之上，这也比较贴近实证研究的结果和临床实务的实际状况。 在治疗中，是偏重表达性要素还是支持性要素，我们要看病人的特性与治疗的时机而定，就像法勒斯坦所说的：“凡是适切的治疗，总是(以不同的方式)同时包含表达性和支持性两项要素，关键点是该如何与在什么时机使用表达性或支持性的方式。”
这种适合以连续轴的概念来看待的个别心理治疗，我们称之为表达性－支持性的,或是支持性－表达性的，即使是处在表达性这一极端的精神分析，仍含有支持性要素，也就是治疗架构本身，以及分析师和病人双方同心协力想要达成某些目标。同时，大多数位在连续轴另一端的支持性心理治疗，也能够提供洞见与自我了解。因此，胜任的动力取向心理治疗师，可以根据病人在治疗过程中特定时刻的需要，有弹性地游走于表达性－支持性连续轴的两端。（能胜任的心理咨询师通常都是具备扎实的理论、丰富的临床经验及心理咨询天赋）
表达性－支持性连续轴的概念，提供了一个理念架构，让我们去思考个别心理治疗的治疗目标、特色和适应症。当我们游走于表达性-支持性的两端时，这些要素也相应地随着产生变化。
表达性－支持性心理治疗
目标 获得洞见与自我了解总是被视为精神分析及其心理治疗的终极目标。然而，自1950年代以后，还有一个观点也被广为接受：除了提供洞见外，治疗关系本身也是一种疗愈。晏沃发现改变的过程是“并非单靠分析师的技巧而启动，而是分析师让自己为病人和分析师二者之间所发展出来的崭新‘客体关系’所用。”
大多数精神分析取向的治疗师都会赞同洞见与治疗关系这两项目标，但各有偏重。有些注重用诠释来消除冲突，有些则强调发展本真性或“真我”的重要性。有些治疗师很看重治疗成效，有些则把心理治疗视为追求自我真实面貌的历程，还有些人认为，具备反思自我内在的能力，才是治疗的目标。 克莱恩学派把治疗目标放在将先前于投射性认同中所丧失的自体的各个面向重新予以整合；而深受依附理论影响的治疗师，会主张改善心智化的能力是治疗目标。
从客体关系的观点来看，改善关系的质量才是心理治疗的目标，不论这治疗是偏重表达性还是支持性。内在客体关系随着治疗开展而改变时，病人就能以不同的方式感知和面对他人。在当代的临床中，许多病人是因为对自己的关系质量感到不满，而前来寻求治疗，不像佛洛伊德那个时代，患者是因为特定的症状才来接受治疗，因此，改善关系的重要性不言而喻。 某个精神分析的实证研究发现，根据治疗前后的投射性心理测验，在客体关系的层次和质量上，精神分析能够造成统计数字上可见的显著改善。也就是说，精神分析对改善客体关系是有效的。
自体心理学取向的心理治疗中，治疗的目标是增强自体的整合和帮助病人选择更成熟的自体客体。寇哈特的说法是：“精神分析疗愈的本质，在于病人所获得的崭新能力，使他能够在他所身处的实际情境中，去确认和找出适当的自体客体，并且被自体客体所支持。”
相对地，在支持性这一端的心理治疗，主要是在避免探索无意识愿望和防卫机制的前提下，帮助病人适应压力。借着增强防卫机制，治疗师希望能促进病人处理日常生活压力的适应能力。病人的能力因遭遇危机而受到损伤，治疗的目标就是恢复病人先前的能力。 因为支持性心理治疗的技巧常用来治疗有严重自我缺陷的病人，所以重建自我也是支持性心理治疗的一个重要面向。例如，治疗师可以作为辅助性自我，帮助病人更适切地面对现实，或是帮助他得以预见其行动的后果，来改善患者的判断力。
疗程长短 那么表达性或支持性在心理治疗时间长短上会不会不一样呢？基本上，表达性－支持性心理治疗的疗程长度与位在连续轴的哪一端并没有直接关系，表达性也好，支持性也好都是可长可短。有时，精神分析可长达五年以上，而有些支持性心理治疗甚至持续更久。相反地，在某些情况下，单是只有一次支持性或表达性心理治疗也有很好的治疗效果。
虽然怎么称短期或长期动力取向心理治疗的定义见人见智，在这本书中，把为期六个月或二十四周以上者称做长期心理治疗。大多数的长期心理治疗并不设定结束时间，但有些则是一开始就确定治疗次数。在本章中，主要是讨论长期心理治疗。
治疗频率 治疗持续的时间与治疗是表达性或支持性没有直接关系，但每周的治疗频率是有关的，一般情况是，每周治疗的次数愈多，则治疗愈偏向表达性。精神分析是表达性治疗的极端，每周的次数是四到五次，病人躺在躺椅上，而分析师是坐在躺椅后方。往支持性的这一端移动时，高度表达性的心理治疗通常是每周一到三次，病人坐着进行会谈。相对地，以提供支持为主要目标的心理治疗，每周很少超过两次，通常是每周一次或以下，每个月一次的情形也不少见。
临床经验显示，随着治疗频率增加，移情也随之增强。由于偏重表达性的治疗将重点放在移情，所以治疗师通常希望每周与病人见面一次以上；相对地，支持性心理治疗较不着重移情，因此治疗频率也不需每周一次以上。同时，高度表达性的治疗几乎每次固定进行45到50分钟，支持性治疗则较有弹性，有些病人需要治疗师更频繁的支持，因此，每周二次、为时25 分钟的治疗在效果上，可能会优于每周一次50 分钟的治疗。
在实际的临床中，往往是现实因素决定了治疗频率，而不是按照理论来决定。对于某些病人而言，即使每周治疗三次的效果要好得多，但病人可能只付担得起每周一次的治疗。还有一些病人也许是因为工作不方便或是交通因素，只能每周来一次。在接受这些现实层面的限制时，治疗师也要提醒自己，是否有阻抗因素潜藏其中，往往在仔细了解这些现实问题之后，才发现病人在时间和金钱上的困难，不如他们所说的那么严重。
自由联想 自由联想通常被看成是病人和分析师沟通的主要模式。为了能够达到自由联想，病人需要放松自己对思考流程习惯性的控制，说出脑中的任何想法，不要审查他们所说的或所想的。在实际临床表现上，当病人试图自由联想时，总是会受到阻抗的干扰。常有人半开玩笑地说，当病人可以不受阻抗干扰而自由地联想时，也就是准备要结束治疗的时候了。相反地，病人也可能把自由联想变成一种阻抗，一味地自由联想而抗拒去探讨当下生活中遇到的问题。
在高度表达性心理治疗中，虽不如精神分析那样地侧重自由联想模式，选择性地运用自由联想也是很有用处的。例如，治疗师会让病人针对梦境里的各种元素去联想，帮助病人和治疗师了解它们在无意识中的关连，以便对梦境做诠释。
在偏向支持性治疗的这一端，自由联想的用处就没那么大了。葛林森所指出的，自由联想的前提是成熟而健全的自我，足以维持观察性自我和体验性自我之间的分裂状态。对于那些有自我缺陷、容易有精神病倾向的病人，如果让他们在支持性治疗中自由联想，可能会变得更加退化。这些病人也缺乏反省联想的自我能力，无法对无意识议题发展出富有意义、条理分明的洞察并加以整合。
中立原则、匿名原则与节制原则
在1912到1915年间，佛洛伊德发表了一系列关于分析技术的文章，形成了“古典”治疗模式的基础，中立、匿名与节制等原则就是从此衍生而来的。近年来，这些概念备受争议，因为我们愈来愈清楚的知道佛洛伊德在实际上所做的，和他在文章中所建议的技术之间不太一样。佛洛伊德一再告诫分析师要保持情绪的疏离、完全不谈自己，同时将本身的感受放在一旁。但是，在他的病人所写下的记录中，却显示佛洛伊德并不掩饰自己的心情， 他不时地与病人闲聊，并畅谈他对其他人、艺术工作和当时政治议题的看法。他热情地与人互动，像是个“真实的人”，表现出明显的主观性。至于佛洛伊德提出关于分析技术的建议，很明显地是基于他对同侪们将反移情化为行动的担心，事实上他笔下所描写的，并非他理念中进行分析的最佳方式。佛洛伊德实际上并不像他文章中所写的那么严格，他对分析技术的主张，往往游走在鼓吹弹性与圆融以及权威性的指导之间，他著作的主要英语翻译詹姆士·史崔齐和他的门生，偏重权威这个方向。所以我们现在读的弗洛伊德的著作大家普遍感觉很生涩。
在精神分析与心理治疗技术中，中立原则可能是最常被误解的了，佛洛伊德甚至不曾在他的著作中使用过这个字眼。史崔齐将德语Indifferenz 一词译为“中立”(neutrality)，其实在德文中，这个字的意思事实上暗指分析师也有情绪投入的一面，绝非完全地疏离，但却常被误解为冷若冰霜与漠不关心。即使是在最偏重表达性的治疗里，温暖的情绪流露仍是治疗关系中不可缺少的，同样地，我们只有关注病人所处的独特情境，才能建立起信任的治疗关系。
把自己从治疗的人际互动层面抽离出来的治疗师，表现出一副冷漠、事不关己的态度，反而损及了疗效，而将自己阻挡在病人内在客体世界的体验之外。一般的共识是，在治疗的过程里治疗师自发性地参与其中，但同时也是一种暂时性的、有所节制与部分保留的参与。如果治疗师能让自己自然地响应病人的无意识意图，让自己转变成移情客体，那么治疗师将能更深刻地了解病人的内在世界。病人会投射出他的内在客体或自体表征，而治疗师只有在像病人的内在客体或自体表征那样地做出回应时，治疗师自己才会体察到本身的反移情感受。 由治疗师的主观性和病人的投射内在表征两者所共同创造出来的反移情，是治疗历程中宝贵信息的来源。可以让病人和治疗师双方都获得对病人的了解并走向洞见。
中立原则这个定义在当代被广为接受，是指对病人的行为、想法、期望和感受采取一种不妄加评断的态度。安娜·佛洛伊德不曾使用过这个字眼，但建议分析师应该对本我、自我、超我和外在现实一视同仁；事实上，这种看法理想的成分远大于实际。治疗师不时会对病人的言行举止有个人判断，一位自发的、投入的治疗师即使能够不直接评论病人，有时也会以非语言的方式流露出个人的判断。 葛林伯格则将中立原则重新定义，认为中立原则是治疗师与来自病人过去经验的旧客体，以及在当下治疗师所扮演的新客体这两者之间，采取中立的态度。这个概念模型或许更能准确地反映出治疗师的内在历程，在治疗中，治疗师被牵引转变成病人内在世界所型塑出来的角色，然后再试着从这个角色中脱身，反省在病人和治疗师之间到底发生了什么事。
那么匿名原则在当代也有新的定义。佛洛伊德曾写道：分析师应努力维持如同镜子一般的不透明性，但是今日的分析取向的治疗师都认为，所谓匿名只是个神话。治疗师的办公室中放满了治疗师的照片、书籍和个人收藏品，而当治疗师开口说话时，他/她所说的内容和响应病人的方式都显露了治疗师的主观性，因此，任何人随时随地都同时以非语言和语言的方式揭露他自己。 然而，大多数的分析取向的治疗师，仍然肯定自我节制的价值。治疗师揭露自己家庭和个人问题的细节，不仅无益于治疗，还可能会增加病人的负担，造成治疗角色互换，使得病人以为他/她要来承担照顾治疗师的任务。同样地，尖锐地评论病人的想法、感受或行为也没有什么帮助，反而使病人自我挑剔的倾向更加严重。但另一方面，如果病人已经快要做出伤害自己的行为，此时直接说出治疗师的看法反而是有必要的。
（徐传艳：整理、分享） 2017读书： |
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