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《动力取向精神医学》4-4 来自梓伊心理 00:00 20:54 表达性或支持性的心理治疗的适应症
面对病人是选择偏重表达性还是支持性的，我们要知道即使是在最好的状况下，也无法百分之百地准确预测出病人会适用于哪一种心理治疗。有些文献指出，较健康的病人对心理治疗的反应，常常比病得较重的病人要来得好。在一项针对哪些病人会受益于心理治疗的研究中，发现：一开始的正向关系，以及我们所给病人的诠释是否贴近核心冲突的主题，与达到良好治疗效果正相关。 根据实证研究，我们发现在最开始一、两次会谈中治疗联盟的强度，与最终治疗成效最佳成正相关。这项指标受病人和治疗师是否彼此契合的影响，但这种契合的程度几乎是不可能予以量化的。康卓维兹在一项分析22个病人的研究中，认为即使运用精细的心理测验，也无法准确地预测出病人是否适合精神分析。心理测验不好使，那怎么知道病人适合哪一种治疗呢？
有丰富临床经验的治疗师，整理出一些病人的特质，这些特质有助于临床工作者判断病人适合表达性或是支持性的治疗。高度表达性的治疗，例如精神分析，适用于： 一、病人有强烈的动机想了解自己； 二、强烈的痛苦，其影响生活的程度大到让病人有动力去承受治疗的严苛挑战； 三、除了退行和放弃去意图控制自己的感受和想法之外，还要有马上恢复自控和反省该退行反应的能力(这里的退行是指因保护自我免于冲突的退行)； 四、挫折耐受力； 五、产生洞见的能力，或是心理悟性； 六、现实感完整； 七、具备有意义且持久的客体关系； 八、还算不错的冲动控制力； 九、能够保住一项工作的能力。 运用隐喻和类比来思考的能力，也就是能够将一组事件类推到另一组事件，也能够预测表达性治疗的成败。最后，在治疗最初的评估期，病人若有反思试探性诠释的能力，也表示病人适合表达性治疗。
前面说的适应症是针对精神分析治疗，也就是高度表达性治疗的，下面我们看看支持性心理治疗：有两项通用的适应症，即长期的自我强度不足或功能缺陷，以及原本健康的人在面临严重人生危机时产生了退行的情形。前者的问题包括现实感缺乏、冲动控制力差和焦虑、耐受力差。 脑部疾病所造成的认知功能障碍和缺乏心理悟性，也是建议治疗应该偏向支持性的。有严重人格疾患的病人容易有许多行动化的表现，这些人也需要以支持性为主的治疗。客体关系严重缺损和形成治疗联盟之能力薄弱的病人也适合以支持性为主的治疗。 那些正遭逢严重人生危机的人，例如离婚、丧偶、丧子，在天灾如洪水和飓风里受伤的人，不太适合表达性或探索性的治疗，此时他们的自我已被新近的创伤所席卷、压倒。但是，在开始支持性治疗后，这些病人有时候也会从支持性的治疗转向表达性的治疗。
这些适应症是针对于表达性和支持性治疗的两端，但实际情况里大多数病人同时混合这两者，有些偏向表达性，有些则偏向支持性，治疗师在疗程进行时要持续地评估如何与何时采用支持性或表达性的治疗。在一项采用自然观察的前瞻性长期追踪研究中，研究者发现，在私人执业的动力取向心理治疗中，精神诊断和症状严重度几乎不会影响治疗师是否接受病人来做治疗；相反地，治疗师对病人的情绪反应和病人本身的动机，才是病人是否会接受动力取向心理治疗的决定因素。这需要在临床中机动灵活的辨识。
短期心理治疗
近些年有一些采用精神分析原理的各类短期心理治疗技术开始盛行。短期动力取向心理治疗已被证实：这种治疗对病人有帮助。很多一流临床工作者提供了详尽的治疗准则，纵然各家的角度略有差异，某些部分却具有高度共识，下面简要的讨论这些有共识的部分。
适应症与禁忌症
短期动力取向表达性心理治疗的适应症，和长期表达性心理治疗的适应症在很多方面是相同的。选择病人的重要标准包括： 一、产生洞见的能力，或心理悟性； 二、自我的功能良好； 三、除了消除症状之外，还有了解自己的强烈动机； 四、发展深度关系的能力(尤其是在治疗一开始时与治疗师结盟的能力)； 五、忍受焦虑的能力。 选择适合短期心理治疗的病人还有一个重要的附加条件，亦即治疗是否有明确的焦点问题。相对于漫无止尽的精神分析和属开放性质的高度表达性心理治疗，预设期限的心理治疗为时不长，所以在本质上要有焦点。因此，在进行短期治疗时，治疗师和病人在第一、二次的评估会谈中，就要决定问题本身的精神动力焦点是什么。短期治疗对于相对上健康但正在经历发展过渡时期的人而言特别有帮助，例如：刚从家里搬出来、转换工作、或第一个孩子刚出生等。
短期心理治疗的禁忌症除了包括长期表达性心理治疗的因素，也囊括了其他一些因素。如果病人无法将其问题聚焦于特定的精神动力议题，则不适合做短期治疗。人格疾患患者，使用短期治疗无法奏效，除非病人有特定情境的困扰，如丧亲之痛，而且治疗目标仅限于这项暂时性的困扰。有些评论者将慢性畏惧症或强迫症排除于短期治疗之外，戴凡卢认为他所设计出的短期心理治疗方式对这些症状的病人反应挺好。
短期动力取向心理治疗要有良好的成效，在于慎重选择病人。客体关系的质量是治疗成效最佳的因素之一。有能力发展出成熟客体关系的病人，治疗效果通常会比较好。那些并不适合做短期心理治疗的病人，半途中断治疗的比率很高。有高度动机和思路清晰的丧亲病人比较适合表达性短期治疗；动机较弱和自我概念混乱的病人，则比较适合支持性治疗。曾出现人际关系问题或是被诊断有人格疾患的病人，一般而言不适合做短期治疗，他们大部分需要三十五次以上的治疗，才能产生稳定的精神动力改变。
治疗次数
短期治疗实际上的治疗次数是有差异的。曼恩认为，对治疗而言，接受限制和放弃不切实际的期待是很重要的，他坚持治疗次数仅限于十二次。戴凡卢的平均治疗次数是十五到二十五次，并且不会在治疗一开始就设定何时结束治疗。薛弗涅斯也反对设定一个特定的治疗次数，但他的治疗通常只介于十二到十六次。一般情况，短期的治疗少则为期二到三个月，长则可达五到六个月，治疗次数在十到二十四次之间。
治疗历程
长期治疗所应用的技巧大部分都可适用于短期治疗，不过二者最显著的不同之处，在于短期治疗大幅增快进行的速度。治疗师要更迅速地形成主要假设，并且更早、更积极地推进到阻抗的诠释，以产生洞见。在处理阻抗时，使用面质的强度各家论者互有差异，但一致同意治疗进行的强度会引发焦虑。古斯塔夫森强调，要在同理心的基础上去面质病人的阻抗，否则病人会觉得被攻击。马兰援用卡尔·梅宁哲“洞见三角”的观念，认为治疗师的主要任务是将焦点问题连结到病人的过往关系、现在关系和移情模式。
下面用一个例子来阐述治疗历程： B 先生是三十五岁的职业军人，来治疗的主要问题是“我太专制了”。他和第二任妻子结婚至今八个月，他太太已经开始和前任妻子一样抱怨他的个性。在第二次会谈中，B 先生一进来就开始说起他刚刚才打完的垒球赛，裁判在本垒判他出局，他深不以为然，但又说：“你可不能和裁判争辩，他说了就算，和他吵是自找麻烦”。稍后在治疗中他谈到他的父亲，一位前任陆军中校。他说他的父亲是一个独断的人，他做的决定旁人无法插嘴，他认为父亲从来不曾认真看待他的想法。稍后他又说：“我觉得十二次治疗并不够，不过我想大概不能再增加了，因为你说十二次”。
此时治疗师尝试介入，将三角的每一面连结起来，说道：“听起来你和裁判、父亲与我之间所发生的状况都很类似：你觉得我们妄自决定，而你完全插不上嘴”。之后治疗师诠释病人对待两任妻子的方式：病人将他过去完全受控于父亲的被动创伤经验，转变为对妻子的主导性控制。他掌控太太的方式，正如同以前父亲掌控他的方式一样。
布克将鲁伯斯基所说的核心冲突性关系主题应用到短期的动力取向心理治疗中，他强调治疗师应在治疗评估期尽早确认三项要素：病人的愿望、别人的相对反应和自体的相对反应。当病人谈到他历来的人际关系时，很快就会从这些片断的过往当中浮现出这三项要素，在这种架构下，短期动力取向治疗的目标，是帮助病人去掌控他自己对别人会怎么反应的恐惧，进而能够实现他的愿望。帮助病人驾驭恐惧的方式，是将这种恐惧概念化，也就是将这种害怕的反应看待为一种移情性的扭曲。
将长期动力取向治疗的原则应用到短期动力取向治疗时，通常要做一项调整，也就是要谨慎运用对移情的诠释。对于立即或长远的治疗成效而言，频繁地诠释移情是不利的。这项准则只是一般性的原则，对于某些病人而言，更频繁地诠释移情或许效果更好，要看病人的临床特征和运用移情的能力而定。
短期支持性心理治疗
短期支持性心理治疗主要适用于相对上健康但正遭遇到特定人生危机的人。短期支持性心理治疗所使用的技巧类似长期支持性心理治疗，即重建自我、促进正向移情的发展而不予以诠释，以及恢复之前的适应性防卫机制，下面例子是短期支持性心理治疗的：
C 女士今年五十二岁，因为现年二十三岁的女儿未婚怀孕所引发的罪咎感和焦虑情绪，而前来咨询。精神科医师倾听病人，并同理她那种父母亲在看到子女不如预期时所感受到的痛苦。病人说她深受此种处境所引发的罪咎感和焦虑所苦，以致无法象往常一样地工作或操持家务。医师试图让C 女士恢复她平时的强迫式防卫机制，建议她在家时按部就班地做完所有平常会做的家事，他说，保持忙碌可以帮助C女士不要老是想到女儿。 C 女士照着这个建议做，在下次会谈时看起来似乎好了些，在会谈中，医师指出C 女士把女儿怀孕的事说得好像是她自己的责任，病人答道：“你的意思是说，打开她两腿的人不是我?”医师肯定地说：“正是如此，打开她两腿的人不是你。”病人感觉如释重负，感谢医师减轻了她的罪咎感。下个星期她打电话说她不用再来了，因为她觉得“百分之一百地好多了。”
在这个例子里，精神科医师先帮助病人恢复适应性的防卫机制，鼓励她恢复平时的生活步调，然后利用病人对医师的正向移情免除病人的罪咎感。这种有效赦免罪咎感的方式，就好像是病人听从她尊敬的权威人士所说的话一样，相较之下，如果是由病人自己告诉自己一模一样的话，前者的效果比后者要强得多了。
比较长期与短期心理治疗
决定选择长期或是短期的心理治疗不是件简单容易的事。如果病人的主要目标可以清楚地界定在某个范围，短期心理治疗则可减少病人的花费与不便。有研究显示，和没有定下明确结案日期的病人相比较，一开始就确定治疗的长度可以使病人的中辍率减少一半；但是，复杂的性格问题可能会使病人无法有效地进行任何“快速搞定”的疗法。治疗的总量很明显地和病人受惠的程度成正比。
治疗中的危险因素：治疗师所提供的是他们认为病人所需要的治疗，而不是病人自己想要的治疗。病人是想要彻底检视和重新调整自身的人格，还是只想局限在特定问题方面获得协助呢?在决定病人需要何种治疗时，病人显然是一位协同合作者。我们最好谨记这一条出自佛洛伊德的名言： 从某种角度而言，病人永远是对的。
心理治疗的疗效
个别心理治疗是有效的疗法已经被多方证实了。安德森和兰伯特发现短期动力取向心理治疗“不论是就人格评量而言，或是在治疗结束六个月以后的追踪评估中，都远优于其他疗法。”有研究显示，不论是在单次治疗，还是在短期治疗或长期治疗中，准确切中病人核心议题的诠释，治疗的结果通常都是好的。一个针对支持性治疗的研究发现，在随机分派到心理治疗这一组的病人里，有10 位拥有完整追踪六个月的数据，当中有6 位在结束四十周的治疗之后，在人际关系方面的问题有显著的改善。
长期精神分析式心理治疗或者是精神分析有效性的实证资料，相对之下就很少。首先，长期精神分析式心理治疗的对照试验研究，所需费用将会异常高昂；其次，要找到一群适合且愿意等待多年的对照组病人，几乎不可能；而且在长期追踪研究中，病人的中辍率也是一大问题。
即便这样仍有少数的研究使用了随机分派对照设计。C 群人格疾患的病人，在给予平均为期四十三周的动力取向心理治疗后，和在等待名单上的对照组病人相较之下，结果显然较佳。在另一个C群人格疾患病人的研究中心，于接受四十次动力取向心理治疗后，病人在各种评估中，不论是在治疗期间或者是两年的后续追踪里，统计上都有显著的进步。接受动力取向治疗的病人在结束治疗后仍然持续地进步，此一现象表示病人已经内化了治疗里的对谈，并在面对问题时派上用场。
随机分派对照试验常遭受批评不符合“真实世界”中的情形。有两个不同的研究试图评估心理治疗在自然情境下的疗效，其中之一是在美国由《消费者报导》所进行的(精神健康：治疗有效吗?)，另一个则是在德国进行的类似研究，让曾经接受心理治疗的病人填写问卷，以评估治疗前后的情形。在这两个研究中，长期心理治疗带来的进步显著地优于短期治疗，且治疗长度和改善比率高低有密切的相关性。 此外，我们还迫切需要其他研究来明确地确认长期精神动力取向治疗的适应症和禁忌症、界定精神动力取向疗法不同于其他疗法的特色是什么，以及分辨到底是哪些类型的病人可以从这类治疗中获益最多。
（徐传艳：整理、分享） 2017读书： |
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来自： 大漠胡杨968 > 《精神动力取向治疗》
