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本文原载于《中华骨科杂志》2016年第7期 膝关节后外复合体（posterolateral corner，PLC）损伤是一种严重的膝关节运动损伤类型，常合并后十字韧带和（或）前十字韧带损伤，造成严重的膝关节功能障碍。如果PLC损伤同时合并膝内翻和（或）膝关节过伸，会加重膝关节不稳定[1]，表现为行走时出现内翻过伸步态，而且PLC损伤本身也会进一步加重膝内翻和膝关节过伸[2]。治疗上可以采取分期手术的方法：一期手术通过双平面胫骨高位截骨矫正下肢力线，二期再进行韧带重建手术。 有文献报告，对合并膝内翻的膝关节PLC损伤行胫骨高位截骨能够改善膝关节的稳定性，部分患者不再需要二期PLC重建。对合并膝内翻和膝关节过伸的PLC损伤患者，我们采取的治疗方案是：冠状面以'负重位下肢力线通过胫骨外侧平台62%的位置'[2]作为标准，通过胫骨高位截骨矫正膝内翻；矢状面通过调节胫骨平台后倾角度，矫正膝关节过伸，达到膝关节伸直角度与健侧相同。力线矫正后，如果膝关节稳定性和行走功能能够满足患者需求，则不需要进行韧带重建手术。 本文通过回顾性研究报告双平面胫骨高位截骨治疗伴下肢力线不良的膝关节PLC损伤2年以上的随访结果。研究目的：①探讨胫骨高位截骨对膝内翻和（或）膝过伸的矫正作用；②探讨胫骨高位截骨是否能够改善PLC损伤的膝关节稳定性，③探讨如何调整胫骨平台后倾角度，既能够改善膝关节后向稳定性，又能够避免伸膝受限。 资料与方法 一、一般资料 2008年10月至2014年3月共25例患者接受胫骨高位截骨治疗。病例入选标准：①膝关节PLC损伤合并后十字韧带损伤；②下肢力线不良（膝内翻，伴有或不伴有膝关节过伸）；③采用双平面胫骨高位截骨术；④随访时间≥2年。排除标准：①术前有严重的骨关节炎；②有膝关节僵直。 本组纳入12例，男10例（11膝），女2例（2膝）；年龄20~44岁，平均29.8岁。单膝11例，双膝1例。所有患者均有后十字韧带损伤，伴有膝关节过伸5膝、不伴膝关节过伸8膝。11例既往有1~3次手术史，平均1.5次；前期手术包括后十字韧带重建、PLC修补、PLC重建、胫骨平台骨折复位内固定和内固定取出。受伤至此次入院1~96个月，平均21.7个月。 术前检查包括膝关节正侧位X线片、双下肢负重正侧位全长X线片、膝关节CT和MR检查。于双下肢负重正位全长X线片测量下肢机械轴通过胫骨平台的相对位置和股胫角，于侧位全长X线片测量胫骨平台后倾角。应用Opti_knee膝关节三维运动分析系统（上海逸动医学科技有限公司，中国）进行步态分析，测量患者在步态周期中膝关节屈伸、内外翻和内外旋角度。 二、手术方法 （一）矫正角度的测量 冠状面需要矫正的角度：根据术前下肢负重全长正位X线片进行测量[3]。标记股骨头和踝关节中心点，测量胫骨平台的宽度，标记胫骨平台宽度62％的点（通常位于胫骨外侧髁间嵴下坡面的位置）；分别连接股骨头中心、踝关节中心与胫骨平台宽度62％的点，两条连线的夹角即为冠状面需要矫正的角度。 矢状面需要矫正的角度：于下肢负重全长侧位X线片测量双侧膝关节过伸角度，计算侧-侧差值，作为调整胫骨平台后倾角的依据。 （二）内侧撑开的双平面胫骨高位截骨术 患者仰卧位，椎管内麻醉，手术全程在止血带下操作。取胫骨近端前内侧直切口，长约10 cm。分离皮下组织，向前方游离皮瓣，显露髌腱内侧缘和胫骨结节髌腱止点。掀起鹅足，在内侧副韧带浅层止点进行松解，使用骨膜剥离器在骨膜下向胫骨后缘剥离，显露胫骨后缘，在胫骨后缘的骨膜下间隙插入保护拉钩。 标记双平面截骨的截骨线（图1）。第一条截骨线位于鹅足上缘，距内侧胫骨平台约50 mm，平行于内侧胫骨平台；第二条截骨线也称为冠状面截骨线，起于胫骨结节髌腱止点的后缘，方向基本与胫骨骨干前方皮质平行，与第一条截骨线成110°左右夹角。
双平面截骨示意图。第一条截骨线位于鹅足上缘，距内侧胫骨平台约50 mm，平行于内侧胫骨平台；第二条截骨线起于胫骨结节髌腱止点的后缘，方向基本与胫骨骨干前方皮质平行，与第一条截骨线成110°左右夹角 在设定两条截骨线的交会处打入第一枚克氏针，方向指向胫骨外缘的合页处，距离胫骨关节面约15 mm，相当于腓骨尖水平，距离胫骨外缘约10 mm。透视引导下确认第一枚克氏针的位置无误（图2A），沿第一条截骨线在靠近胫骨后缘皮质处打入第二枚克氏针，距离第一枚克氏针约2 cm，方向与第一枚平行（图2B）。
双平面胫骨高位截骨术中透视A于透视引导下置入第一枚克氏针，使其尖端位于胫骨外侧截骨合页处B平行打入第二枚克氏针，同时在胫骨后方置入保护性拉钩，防止截骨过程中损伤后方的血管、神经C使用第一把骨刀沿导针进行截骨D'三骨刀'技术，使截骨间隙撑开达到术前设定的撑开宽度E-G透视髋关节和踝关节中心，放置力线杆，确认力线杆通过胫骨平台中心至外侧髁间嵴下坡面的位置H使用Tomofix锁定钢板固定截骨I双平面截骨后，胫骨结节处可见截骨线 使用摆锯沿克氏针截骨，同时使用胫骨后方的保护拉钩保护，防止截骨过程中损伤后方的血管和神经。当摆锯的锯片达到最大深度（约3 cm）后，更换骨刀继续进行截骨。在截骨过程中不断进行透视，确定骨刀的方向和深度，要求骨刀完全沿导针走行，深度刚好达到胫骨外侧截骨合页位置（图2C）。 在第一把骨刀的上、下各置入一把同样长度的骨刀，逐渐撑开截骨间隙，称为'三骨刀'技术（图2D）。或者在截骨间隙置入撑开器，根据术前计算的撑开范围逐渐缓慢撑开。如果需要维持胫骨平台后倾角不变，需要撑开间隙的前后缘高度比为2∶1；如果需要增加胫骨平台后倾，可以适当减小撑开间隙的前后缘高度比，使膝关节能够伸直，避免过度增加胫骨平台后倾造成伸膝受限。 透视髋关节和踝关节中心，放置力线杆，确认力线杆通过胫骨平台的中心至外侧髁间嵴下坡面位置（图2E，图2F，图2G）。再次确认膝关节伸直能够达到0°，以自体髂骨植骨，锁定钢板固定（图2H，图2I）。本组病例采用Titanium Plates （Arthrex，美国）固定8膝，采用Tomofix (DePuy Synthes，美国）固定5膝。 （三）术后处理 术后即刻开始股四头肌等长收缩和踝关节主动活动锻炼，术后第2天开始直腿抬高、髌股活动和屈伸膝关节锻炼；允许患者扶双拐下地活动，患肢避免负重，并佩戴长腿支具保护；患肢可以全范围屈伸活动锻炼。术后3天内给予冰敷、局部加压包扎及抬高患肢处理，减轻水肿。术后6周可以开始部分负重（25%~50％体重），8周开始完全负重，同时行股四头肌肌力训练。 三、随访及观察指标 于术后3、6、12个月定期复查，摄膝关节正侧位X线片观察截骨愈合情况。术后24个月行二次手术取出内固定，摄双下肢负重全长正侧位和膝关节应力位X线片，同时行步态分析。于双下肢负重全长正位X线片测量下肢力线，包括下肢机械轴通过胫骨平台的相对位置、股胫角；于下肢全长侧位X线片测量胫骨平台后倾角；于膝关节应力位X线片测量胫骨后移距离和外侧间隙张开程度，评估膝关节后向和内翻稳定性；步态分析测量负重期下肢内翻角。所有测量均由同一名骨科医生完成并记录。 四、统计学分析 应用SPSS 17.0统计学软件（IBM，美国）进行统计分析。下肢机械轴通过胫骨平台的相对位置、股胫角、胫骨平台后倾角、胫骨后移距离、外侧间隙张开程度、负重期内翻角以均数±标准差表示，术前与术后2年的比较采用配对设计资料t检验，检验水准α值取双侧0.05。 结果 一、手术基本情况 本组手术过程均顺利。根据术前测量，术中撑开的截骨间隙宽8~20 mm，均行自体髂骨植骨，8例（9膝）使用Titanium Plates固定、4例（4膝）使用Tomofix固定。术中没有神经、血管损伤等并发症发生。手术时间1.5~2.5 h，平均1.8 h。手术在止血带下操作，出血量约50 ml，不需要输血。 本组随访1.7~8年，平均3.6年。截骨愈合时间3~6个月，平均3.2个月。无截骨不愈合或延迟愈合的情况。 二、下肢力线矫正 术后下肢力线均得到矫正（图3）。术后下肢机械轴通过胫骨平台的相对位置、股胫角、胫骨平台后倾角均增加，与术前比较差异有统计学意义（P<>表1）。
女，37岁，左膝后十字韧带、PLC损伤术后失效，左膝内翻，行左胫骨高位截骨A术前双下肢负重全长正位X线片测量下肢机械轴通过胫骨平台29.8％的位置B术后2年测量下肢机械轴通过胫骨平台56.2％的位置 三、膝关节稳定性 9例9膝行术前与术后膝关节应力X线检查。术后膝关节后向稳定性和内翻稳定性均得到改善（图4），胫骨后移距离和膝关节外侧间隙张开程度均较术前减小，差异均有统计学意义（P<>表1）。
男，20岁，左膝后十字韧带损伤、PLC损伤术后失效，左膝内翻A术前左膝屈膝90°后向应力像示胫骨后移6.2 mm B胫骨高位截骨术后应力像示胫骨后移改善为-1.2 mm C健侧（右膝）胫骨后移2.2 mm D术前左膝内翻应力像示关节外侧间隙张开12.4 mm E左膝胫骨高位截骨术后关节外侧间隙张开改善为10.0 mm F健侧（右膝）外侧间隙张开8.8 mm 四、步态变化 7例7膝接受了术前与术后2年步态分析评估。步态分析测量负重期患侧膝关节内翻角由术前3.0°±2.6°减小至-2.7°±2.5°（负值表示膝外翻），手术前后的差异有统计学意义（t=-8.500，P=0.014）。4例（5膝）在术后2年内固定取出时行二期PLC和后十字韧带重建手术；8例患者（67%，8/12）认为截骨手术能够满足运动和日常生活的需求，不需要二期韧带重建。 五、膝关节活动度 术后2年取内固定时行膝关节活动度检查，未发现伸膝受限病例，屈膝受限0°~25°，平均4.6°。 六、手术并发症 术后2年随访时发现3例患者下肢力线矫正不足，仍残留膝内翻，下肢力线通过胫骨平台相对位置分别为6.4%、17.0％和22.5%。1位患者术后出现浅表感染，经换药和抗生素治疗后缓解。 本组无下肢深静脉血栓及血管、神经损伤等并发症发生。 讨论 一、胫骨高位截骨在治疗伴下肢力线不良的PLC损伤中的作用 膝关节PLC损伤常常合并其他韧带损伤，如前和（或）后十字韧带损伤，是一种严重的损伤类型，导致严重的膝关节功能障碍。很多后十字韧带重建失效就是由于PLC失效所致[4,5]。对陈旧的膝关节PLC损伤，很多患者都合并下肢力线不良，而这种下肢力线不良很可能就是导致后十字韧带重建失效的原因[1]。Noyes等[2]将这种下肢力线不良分为三种类型：即primary varus、double varus和Triple varus。Primary varus是指由于股骨和胫骨的几何形态造成的膝内翻，主要见于骨关节炎；Double varus是指膝内翻来源于股骨和胫骨的几何形态，同时还有膝关节PLC损伤导致的外侧关节间隙张开，下肢负重线通过胫骨平台20％的位置；Triple varus是指除股骨和胫骨的几何形态与外侧关节间隙张开造成的膝内翻外，同时合并膝关节过伸（膝反屈），下肢负重线往往通过胫骨平台5％左右的位置。本研究所有入选病例，都属于double varus或triple varus类型，且多数患者都是一期韧带重建手术失效的病例（平均手术次数1.5次），因此在进行翻修手术之前首先需要矫正下肢力线[6]。Cooper等[7]认为，即使是小角度膝内翻没有得到矫正，术后开始负重行走后经过长时间反复内翻应力牵拉，也会造成重建的PLC移植物失效。Herman等[4]认为，对于膝内翻合并PLC损伤，尤其是陈旧损伤或翻修手术，胫骨高位截骨是有效且必要的手术，可以改善下肢力线及保护重建的移植物。对合并后十字韧带损伤的病例，在矫正膝内翻的同时适当减小胫骨平台后倾角度，有利于改善膝关节的后向稳定性。 二、胫骨高位截骨对伴下肢力线不良的PLC损伤的膝关节稳定性的影响 在Noyes等[8]的研究中，41例（41膝）前十字韧带合并膝内翻的患者行胫骨高位截骨，其中22膝为double varus。术后平均随访58个月，17膝（77%，17/22）不再需要PLC重建，6膝（27%，6/22）不再需要前十字韧带重建。Arthur等[9]的一项预期性研究显示，使用内侧撑开的胫骨高位截骨治疗伴膝内翻的陈旧性膝关节PLC损伤，38%（8/21）的PLC损伤患者进行截骨后不再需要PLC重建。Badhe和Forster[10]报告膝内翻合并韧带不稳定患者14例，其中9例为PLC损伤，6例接受了胫骨高位截骨和韧带重建治疗、3例单纯胫骨高位截骨治疗。后3例患者Cincinnati膝关节评分由术前平均57分改善至术后平均76分，因此他们认为单纯截骨即能够改善关节的稳定性。 本研究结果也证实，通过双平面胫骨高位截骨，术后膝关节后向稳定性由术前（11.4±5.3）mm改善为（8.1 ± 6.9）mm，内翻稳定性由术前（16.3 ± 6.5） mm改善为术后（14.2±4.9）mm，且67％的患者认为截骨手术能够满足运动和日常生活的需求，不再需要二期韧带重建，证实截骨手术能够改善损伤膝关节PLC的稳定性。 三、双平面胫骨高位截骨调整胫骨平台后倾的注意事项 Savarese等[11]的研究显示，增加胫骨平台后倾角能够造成胫骨前移，有利于改善膝关节后向稳定性。因此对triple varus的患者，胫骨高位截骨在矫正膝内翻的同时增加了胫骨平台后倾角，能够改善膝关节后向稳定性。本组病例胫骨平台后倾角由术前10.2°±5.3°改善为术后18.4°±6.3°；相应地膝关节应力X线片膝关节胫骨后移距离由术前平均（11.4±5.3）mm改善为（8.1±6.9）mm。 但是过度增加胫骨平台后倾角度会导致膝关节伸直受限。因此，术中需要根据术前膝关节过伸角度调整截骨平面前缘和后缘撑开的距离，消除异常膝关节过伸，防止出现伸膝受限。Noyes等[12]的研究显示，如果截骨平面前后缘撑开距离一致，胫骨平台后倾角就会增加；如果需要维持胫骨平台后倾角不变，则需要控制截骨平面前后缘撑开距离的比例为1∶2。Nha等[13]进行的一项荟萃分析也肯定了撑开截骨会轻度增加胫骨平台后倾角。本组病例均使用撑开截骨技术，胫骨平台后倾角由术前10.2°±5.3°改善为术后18.4°±6.3°，未出现伸膝受限病例。我们调节胫骨平台后倾角度的依据是患侧与健侧过伸角度的侧侧差值，即通过增加后倾角抵消膝关节的过伸畸形，这种调节胫骨平台后倾角度的方法操作简单，但仅依靠术者目测，存在一定的主观误差。为了精准调控胫骨平台后倾角度，Jung等[14]采用术中临时使用外固定架固定的方法。进一步的精确调控需要借助计算机辅助导航技术[15,16]，与传统技术相比导航辅助截骨能够实时显示截骨远、近端在三维空间的角度和位移[17]，帮助术者更加精准地控制撑开截骨。 四、研究的优势与不足 本研究是回顾性研究，分析了采用双平面胫骨高位截骨治疗伴下肢力线不良（膝内翻和膝关节过伸）的膝关节PLC损伤术后2年以上的随访结果，证实双平面胫骨高位截骨能够有效改善下肢力线及膝关节后向稳定性、内翻稳定性。 但本文也存在不足之处：①病例数较少；②病例的时间跨度较大，早期病例没有膝关节应力X线和步态分析检查结果，可能会造成结果的偏倚；③虽然调整下肢力线和胫骨平台后倾角能够改善膝关节功能，但对膝关节生物力学的影响仍然需要更长时间的随访，尤其是对膝关节骨关节炎的影响，可能需要5年以上的随访观察才能得出结论。 参考文献（略） |
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