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概述 胫骨高位截骨术按照截骨部位与胫骨结节的关系作为区分，截骨部位位于胫骨结节近端的称为狭义的“胫骨高位截骨术”，截骨部位位于胫骨结节远端的称为“胫骨近端截骨术”。目前统称为胫骨高位截骨术。胫骨高位截骨术可以分为胫骨内侧开放截骨术，内侧闭合截骨术和外侧闭合截骨术。 本期精读，由北京积水潭医院的黄野主任、柳剑主任对「胫骨高位截骨术」进行详细讲解。 点击下方小程序 查看「胫骨高位截骨术」详细内容↓ ►►► 适应证 胫骨高位截骨术的适应证比较广泛： 1、膝关节骨关节炎： 适合相对年轻、活跃的伴有胫骨内翻的前内侧骨关节炎患者，是目前胫骨高位内侧开放截骨术的主要适应证。其中的含义包括： (1)要求胫骨存在内翻，内翻畸形至少大于5°，即MPTA≤82°； (2)骨关节炎的磨损处于前内侧骨关节炎阶段，病变位于内侧间室可以达到骨磨骨，但最好还有部分软骨残留； (3)患者应相对年轻、活跃、体重较轻。 2、纠正畸形： 适合胫骨内翻的“O”型腿患者。对于畸形较大，伴有矢状位或轻度扭转畸形患者可以采用外侧闭合楔形截骨。对于畸形特别复杂的患者，可以考虑外固定架矫正畸形； 3、通过纠正力线治疗半月板及软骨损伤。可加用或不加用关节镜配合治疗； 4、治疗一些神经肌肉疾病，通过调整力线使得关节周围的韧带关节囊能够发挥稳定作用，平衡关节各间室的压力； 5、交叉韧带损伤合并胫骨前后倾严重畸形：通过调整胫骨后倾的角度降低重建韧带的应力，达到保护韧带的作用。 ►►► 术前准备 术前计划 1.胫骨高位截骨术的术前设计需要获得位置良好的双下肢全长片，设计的过程分几步进行： (1)判断膝内翻还是膝外翻； (2)判断畸形的部位，位于股骨侧、胫骨侧还是关节内，测量患侧关节周围角度和正常值（或健康侧角度）比较（图1）；  图1 下肢关节周围角度测量 (3)确定目标力线：根据关节炎的轻重，决定力线放置的位置。没有关节炎的患者可以放置在膝关节中间，内侧关节炎越重的患者，目标力线放置越偏外，达到骨磨骨的关节炎放置到Fujisawa点（也就是胫骨平台从内到外的62.5%位置）； (4)选择截骨的合页位置和截骨线的方向。对于畸形位于膝关节周围的患者，推荐固定的合页位置和截骨线方向（图2）。  图2 胫骨近端的截骨线方向和截骨的合页位置 (5)应用Miniacci法进行截骨角度的测量（图3），角度α就是计划开放的角度；  图3 Miniacci法测量截骨角度 (6)根据角度以及截骨线的长度，可以计算出截骨开放的距离，也可以通过查阅Hernigou的表格直接得出（图4）。  图4 Hernigou表格 ►►► 手术技术 手术入路 胫骨近端开放截骨术，采用胫骨近端内侧直切口，位于胫骨近端内侧前后缘的中点，近端起自关节线下5mm，远端至鹅足下缘水平，长度约5cm~6cm。此切口跨越胫骨近端内侧的主要结构，可以方便延长，便于显露。切开皮下脂肪，显露鹅足。 距离鹅足止点上缘5mm处，切断鹅足肌腱的上半部分或完全切断鹅足，显露覆盖于鹅足深面的内侧副韧带浅层。于截骨线水平横断内侧副韧带浅层。并显露胫骨后缘骨面，沿胫骨后缘，贴着骨面向外侧逐步分离，沿胫骨后方皮质插入尖撬，直至外侧的腓骨头尖端，使得Hohmann拉钩置于胫骨后侧皮质与腘肌之间，起到保护后方血管神经束的作用。 手术步骤 1、打入第一根导针，指示主截骨线的方向。内侧近端留足够空间可以容纳钢板近端内固定，外侧指向合页点（腓骨头尖端）（图6）；  图5第一根导针指示主截骨线的方向，指向合页点（腓骨头尖端） 2、与胫骨后倾平面平行，打入第二根短导针，形成主截骨平面（该平面与胫骨后倾平面平行）； 3、应用第三根一样长的导针，测量截骨线长度。该长度减去1cm就是截骨的深度，该长度还可以作为截骨线的长度计算实际需要开放的距离；  图6 用第三根一样长的导针计算截骨线长度 4、行双平面截骨，保留外侧约1cm的合页。先进行水平截骨，平行于冠状面完全截开。再进行主截骨线截骨。 主截骨线截骨要求： (1)在导针的远端进行截骨； (2)应用尖撬保护好后方的血管神经束； (3)后侧皮质一定确定截开，截骨到位，保留1cm合页； (4)透视确认合页的宽度合适。 5、应用叠层骨刀逐步撑开截骨线。需要缓慢撑开，逐步释放合页弹性； 6、应用硬质力线杆透视力线。 要求： (1)膝关节完全伸直，处于旋转中立位； (2)适当施加外翻应力，模拟术后负重情况； (3)分别透视股骨头中心，踝关节中心，观察力线杆位于膝关节的位置。确认术中力线； (4)术中力线的确认要结合胫骨近端内侧角（MPTA），下肢大体外形，以及力线杆的位置综合判断。  图7 透视力线 7、进行钢板内固定：力线调整满意后，进行钢板内固定。推荐应用以AO公司Tomofix为代表的专用截骨钢板。首先进行钢板近端ABC孔的螺钉固定，然后进行远端1孔拉力钉加压合页。进行其他钉孔的螺钉固定后，将1孔拉力钉再更换成锁定螺钉。  图8 1孔拉力钉的加压原理 ►►► 术后管理 术后康复 1、术后第一天可以让患者扶双拐下地，患肢最大耐受负重。术后一个半月复查，如果合页愈合良好，前方愈合良好，可以双拐改单拐。术后三个月，可以完全弃拐行走； 2、术后进行股四头肌、小腿三头肌肌肉力量锻炼。可进行下肢灵活性锻炼； 3、常规预防感染，推荐物理方法预防血栓； 4、术后早期可应用冰袋消肿，下地时可佩戴血栓弹力袜预防肿胀和血栓。 影像学评估 术后2天~3天复查局部X线正侧位以及双下肢全长片。之后复查只需拍局部X线片观察截骨端愈合情况即可。 |
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