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升陷祛瘀汤治疗短暂性脑缺血发作验案(2016-08-31 09:27:09)
跟史老师学习过程中，体会最深的就是升陷祛瘀汤，此方组成合理，只要辨证有据，对气陷血瘀的各种疾病都可取得良效。在自己的临证过程中，也有很多成功应用的例子。
吴某某，女，57岁，2013年7月16日首诊。主诉“发作性右侧肢体无力伴言语不清1年，加重1个月”。每日发作5-8次，每次10-20分钟，能完全缓解。上午发作多，立位和坐位均会发作，发作时右侧肢体无力，并伴有粗大不可控制的抖动，导致患者终日卧床不敢活动。既往有糖尿病和高脂血症病史。头颈部CTA示左侧颈内动脉末段闭塞，无支架置入术和内膜剥脱术的适应症，采取药物治疗。目前口服拜阿司匹林100mg
Qd，氯吡格雷75mg
Qd，阿托伐他汀20mg
Qd，已20天，无明显效果。伴发症状：气短乏力，怕冷，口水清而多，夜尿4-5次，大便正常。
神经系统查体： BP110/75mmHg，坐轮椅由家人推入诊室，神清，语利，反应迟钝，记忆力减退，100-7=30。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏，面纹对称，伸舌居中，四肢肌力5级，腱反射对称适中，深浅感觉无异常，指鼻和跟膝胫试验稳准。病理征未引出。脑膜刺激征阴性。
中医查体：神疲，乏力气短，面色无华，舌苔薄白，质淡暗，舌下静脉迂曲怒张。脉细涩，左寸右尺弱。
诊断：
1、短暂性脑缺血发作（左侧大脑中动脉供血区）气虚血瘀，肾阳虚衰
2、2型糖尿病
3、高脂血症
治法：益气化瘀，温补肾阳
选方：升陷祛瘀汤合真武汤
用药：白芍10g，干姜10g，茯苓10g，白术10g，附子5g，柴胡10g，升麻8g，桔梗10g，黄芪20g知母20g，山萸肉15g，当归10g，炙草8g。7付。西药继服。
2013年7月23日复诊，服药后发作频率显减，每日2-3次，精神体力渐增，可以站立、在室内步行，但5分钟后仍会右侧半身不自主抖动伴无力，气短，平卧休息后缓解。腰痛，夜尿频2-3次。大便正常。
查体：BP130/85mmHg。颅神经正常，四肢肌力5级，感觉正常。舌脉同前。
效不更方：白术加至15g，附子加至10g，升麻加至10g，加仙鹤草20g。
2013年8月13日随访，患者可在室内自由活动，劳累时偶有发作，每次1-2分钟缓解。继续口服氯吡格雷、立普妥、拜糖平。
【按】此患者为老年女性，有糖尿病、高脂血症等脑血管病高危因素，频繁发作失语和右侧肢体无力，定位在左侧大脑半球皮质核束和皮质脊髓束，左侧大脑中动脉供血区，定性诊断为短暂性脑缺血发作。诊断很明确，困难在于治疗。患者在左侧颈内动脉闭塞，失去手术机会的情况下，只能靠药物治疗，期待脑动脉间有效代偿机制早日建立。这种病理状态是十分危险的，如果不能迅速有效地改善脑组织的缺血状态，就可能发生大面积脑梗死。而西医指南推荐的双抗（阿司匹林、氯吡格雷）和他汀均无改善脑组织缺血缺氧的作用。此病例体现出中医干预的优势，中西医结合可以有效治疗重症和难治的脑血管病。
中医的辨证要从神经系统症状以外的伴发症状入手：此患者面色无华，神疲乏力气短，稍事活动即发作，平卧休息可缓解的症状，结合左寸、右尺部弱的脉象，提示气虚证的存在；缺血性脑血管病为血瘀已成共识，脉细涩，舌底静脉迂曲怒张，CTA显示的左侧颈内动脉闭塞为血瘀明证；另外，患者怕冷，夜尿频多，腰痛，为肾阳虚衰。综上所述，中医辨证为气陷血瘀、肾阳虚。选用升陷祛瘀汤合真武汤。
急性脑血管病虽以痰热证最为多见，但虚证亦不少见，此患者就是一例。在颈内动脉闭塞的情况下，需要同侧后循环或对侧颈内动脉通过基底动脉环来代偿缺血部位的供血，患者血压110/75mmHg明显偏低，不足以保证脑灌注。气为血帅，血为气之母，益气活血化瘀要有充足的血管灌注为基础，升陷祛瘀汤中不仅有大量的生芪，更配知母、山萸肉滋阴补充血量，更加当归强化补血作用。二诊时，患者的血压升高到130/85mmHg。有效的中药干预，为建立脑动脉代偿机制赢得了宝贵的时间，
（徐敏整理）
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